Окончательный клинический диагноз и его обоснование.

Обоснование окончательного диагноза аргументирует каждый пункт диагноза, используя все имеющиеся данные (жалобы, анамнез заболевания и жизни, объективные данные, данные дополнительных методов обследования и дифференциальный диагноз) и в результате определяется:

• 1. Этиология (если она известна);

• 2. Клинический (клинико-морфологический) вариант болезни;

• 3. Фаза (ремиссия или обострение);

• 4. Стадия течения (начальная, развернутая, терминальная);

• 5. Отдельные наиболее выраженные синдромы (результат вовлечения в патологический процесс различных органов и систем);

• 6. Осложнения.

Дневник.       В дневнике ежедневно в краткой форме отражается динамика течения болезни, отмечается состояние больного, все изменения, происшедшие за сутки и все назначения сделанные больному. Последние отражаются в разделе назначений в виде рецептов. Там же ежедневно отмечаются рекомендуемые лабораторные и инструментальные исследования с указанием даты назначений.

Обоснование лечения, назначенного врачом.

Обосновывается назначения врача с кратким описанием механизма действия, противопоказаниями и побочными эффектами лекарственных средств и немедикаментозных методов лечения. К каждому назначению прилагается выписанный рецепт препарата.

Обоснованию подлежит:

1. Режим;

2. Диета;

3. Психотерапия;

4. Медикаментозное лечение: 4.1. Этиотропное; 4.2. Патогенетическое ;

4.3. Симптоматическое; 4.4. Общеукрепляющее .

5. Физиотерапия;

6. Лечебная физкультура и массаж;

7. Санаторно-курортное лечение;

При желании куратор назначает и обосновывает индивидуальное лечение курируемому больному,четко обосновывая свои назначения.

Профилактика.       Предупреждение рецидивов заболевания конкретно для курируемого больного (диета, режим, медикаменты, санаторно-курортное лечение и т.д.)

Прогноз и трудоспособность.        В этом разделе освещаються прогноз для выздоровления, жизни и трудоспособности у курируемого больного.

Выписной эпикриз.         Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о диагнозе заболевания, схеме лечения, состоянии больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания, трудоспособности, и рекомендациями о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания. Подпись куратора:

Список литературы.        В этом разделе указываются литературные источники, использованные при написании истории болезни по общепринятой библиографической форме.