Менингококковый менингит.

В клинике менингитов выделяют следующие синдромы: общеинфекционный (см. выше), общемозговой, менингиальный.

Общемозговой синдром.

• интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера или преобладающая в лобно-височной области;

• рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи не приносящая облегчения;

• нарушение сознания (психомоторное возбуждение, либо сопор, возможно коматозное состояние);

• судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованного судорожного припадка);

У детей раннего возраста: монотонный, «мозговой» крик, выбухание и напряжение большого родничка, расхождение швов черепа, симптом «треснувшего горшка» при перкуссии черепа (симптом Мацевена).

• общая гиперестезия всех органов чувств (сенсорная гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь.)

Менингиальный симптомокомплекс

• вынужденное положение ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в локтях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах- «поза легавой собаки»);

• ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц, разгибающих голову;

• симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ноги под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе не удается вследствие, напряжения задней группы мышц бедра);

• симптом Брудзинского верхний (при пассивном сгибании головы больного лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);

• симптом Брудзинского средний (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение);

• симптом Брудзинского нижний (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу);

• симптом Лессажа (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и поднимают, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах и продолжительное их удерживание );

• симптом Мондонези (надавливание на глазные яблоки через закрытие веки болезненно);

• симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге);

Редкие формы.

Поражение суставов в виде синовиитов или артритов. Поражаются мелкие суставы рук, ног, реже — локтевые, голеностопные, лучезапястные, коленные. Течение артритов доброкачественное, функция суставов восстанавливается полностью.

При поражении сосудистой оболочки глаз развивается увеит. В этом случае сосудистая оболочка глаза принимает коричневый (ржавый) цвет. Процесс, как правило, односторонний.

Поражение почек проявляется картиной очагового гломерулонефрита. В моче определяется кратковременная протеинурия, эритроциты, лейкоциты, клетки почечного эпителия.

Изменения в периферической крови: лейкоцитоз до 15 — 25*10 , нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг (до 30 — 40%), анэозинофилия, ускорение СОЭ до 50 — 70 мм/ч (у больных с легкими формами может быть нормальной или даже замедленной).

Осложнения менингококковой инфекции

Основными осложнениями МИ являются: инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания(ДВС),острая надпочечниковая недостаточность(синдром Уотерхауза-Фридериксена)

Инфекционно-токсический шок (ИТШ)

В основе ИТШ при менингококковой инфекции лежит бактериемия и эндотоксинемия. Одним из проявлений бактериемии является быстро прогрессирующая геморрагическая сыпь. Эндотоксинемия обусловливается массивным распадом менингококков и освобождением эндотоксина. Пенициллин, благодаря бактерицидному действию, усиливает процесс высвобождения эндотоксина, что может углубить шок и, как следствие, может ускорить гибель больного.

Нарушения микроциркуляции, ДВС синдром, образование анафилотоксинов приводят к различным патофизиологическим нарушениям: выраженной артериальной и венозной гипотензии; потере объема циркулирующей крови (гиповолемии); метаболическому ацидозу; электролитному дисбалансу; отеку и набуханию головного мозга; надпочечниковой, сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной недостаточности. Все эти факторы следует учитывать при определении шока и назначении адекватной терапии.

Клинически картина инфекционно-токсического шока.

Клиника ИТШ

Степень ИТШ	Компенсированный ИТШ	Декомпенсированный ИТШ
Жалобы	Озноб,рвота,слабость	-
Температура	Гипертермия	Гипотермия
Кожа	Бледность, холодные конечности, цианоз губ	С-м белого пятна более 6 секунд.Акроцианоз,трупные пятна.
АД	Норма	Систолическое давление снижено
Одышка	умеренная	Патологическое дыхание
Диурез	снижен	анурия
Сыпь	Мелкая геморрагическая	Сливная геморрагическая , с некрозами
сознание	Возбужден или заторможен	утрачено

Особенности течения менингококковой инфекции в зависимости от возраста (НИИДИ-2011)

Ранний возраст	Подростки
-Преобладание менингококкцемии -Выраженность общеинфекционных и общемозговых симптомов -Дебют болезни с катаральных симптомов(70%), присоединение на 2-3сутки менингеальных симптомов -Среди общемозговых симптомов преобладают тонико-клонические судороги(53%) - Характерна дисфункция ЖКТ(65%) -Среди интракранеальных осложнений характерен отек головного мозга (25%)	-Преобладание смешанных форм -Умеренные общеинфекционные симптомы и выраженные общемозговые с-мы -Часты экстракранеальные(18%) проявления (артрит, миокардит,инфаркт миокарда, иридоциклит ) -Нередко рецидивирующее течение(11%) -Возможно позднее появление сыпи на 3-5 день

Современные особенности течения менингококковой инфекции у детей и ошибки при оказании медицинской помощи.

По наблюдениям С-Петерб.НИИДИ(2011) при поступлении у 89% детей имела место гипертермия, у 56%-рвота,у 44 %-сыпь, у 24% было нарушено сознание, у 9% -очаговые симптомы. Менингеальные симптомы у 15% детей отсутствовали, у 41% они были сомнительными и только у 44% -выраженными.

При менингококкцемии при поступлении сыпь была геморрагической только у 32% детей , у 68% -розеолезная. Локализация сыпи у 52% детей была на коже нижних конечностей, в 30% в области плеч, у 12% на груди и животе, у 6%- на голове.

Основными врачебными ошибками на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи являются:

-Поздняя диагностика

-Неадекватные дозы и путь введения медикаментов

-Отсутствие инфузионной терапии

-Отсутствие помощи при транспортировке больного

Диагностика.

Основными опорными признаками МИ являются клинические симптомы. Лабораторная диагностика подразумевает бактериоскопию и бактериологию носоглоточной слизи, «толстой капли крови», позволяющие видить диплоккокки внутри нейтрофилов при менингококкцемии или внутри и внеклеточно в ликворе. Используется латекс-агглютенация, РПГА.

При наличии симптомов менингита необходимо проведение люмбальной пункции с бактериоскопией мазка и посевом ликвора на МВ. Ниже преведены характеристики ликвора с дифференциально- диагностическими признаками при менингитах другой этиологии, менингизме и нормативными показателями.

Ликворологические дифференциально-диагностические признаки менингитов различной этиологии, и менингизма

Признаки	Нормальный ликвор	Менингизм	Серозные вирусные менингиты	Туберкулезный менингит	Менингококковый и другие гнойные бактериальные менингиты
Цвет и прозрачность	Бесцветный, прозрачный	Бесцветный, прозрачный	Бесцветный, прозрачный или опалесцирующий	Бесцветный, ксантохромный, опалесцирующий	Белесоватый или зеленоватый, мутный
Давление (в мм вод. ст.) и скорость вытекания жидкости из пункционной иглы (кол-во капель в 1 мин.)	130 – 180 40 – 60	200 – 250 60 – 80	200 – 300 60 – 90	250 – 500	Повышено. В связи с вязкостью и частичным блоком ликворных путей вытекает редкими каплями и трудно определимо
Цитоз (кол-во клеток в 1 мкл)	2 – 8	2 – 12	20 – 800	200 – 700	1000 – 15000 и больше
Цитограмма: лимфоциты,% нейтрофилы,%	80 – 85 3 – 5	80 – 85 3 – 5	80 – 100 0 – 20	40 – 60 20 – 50	0 – 60 40 - 100
Белок, г/л	0.16 – 0.33	0.16 – 0.45	0.33 –1.0	1.0 – 3.3	0.66 – 16.0
Осадочные р-и (Панди, Нонне – Апельта в +)	Г	Г	+ (++)	+++ (++++)	+++ (++++)
Диссоциация	нет	нет	Клеточно-белковая на низком уровне (с 8-10 дня болезни белково-клеточная)	Белково-клеточная	Клеточно-белковая на высоком уровне
Фибриновая пленка	Г	Г	в 3 – 5 %	в 30 – 40 %	Часто грубая или в виде осадка
Сахар, г/л	0.55 – 0.65	0.55 – 0.65	0.55 – 0.65	Резко снижается на 2 – 3 недели	Снижается на 2 – 3 недели
Особенности пункции	Выпускание большого кол-ва жидкости, вызывает головную боль, рвоту	Пункция приносит выраженное облегчение, часто является переломным моментом болезни		Пункция дает выраженный, но кратковременный эффект	Пункция приносит умеренное и кратковременное облегчение

Дифференциальная диагностика

При наличии сыпи существует необходимость дифф.диагностики детских инфекций ,протекающих с экзантемами

Дифференциальный диагноз сыпи при меннгококкемии

Признаки Инфекция	Начальные симптомы	Время появления сыпи	Морфология сыпи	Размеры Сыпи
Скарлатина	Лихорадка, интоксикация, синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом	1-2-е суток	Мелкоточечная	до 2 мм.
Корь	Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4-х дней	на 4-5 дней болезни	Пятнисто-папулезная	Средней величины и крупная (более крупная на 2-3-й день высыпания, сливная)
Краснуха	Сыпь, незначительные катаральные явления	1-й день болезни (очень редко – 2-й)	Мелкопятнистая	Мелкая, реже средней величины
Энтеровирусная	Интоксикация, возникающая остро в течение первых часов болезни	3 - 5-й день болезни при снижении температуры тела и улучшении состояния, редко на 1 – 2-й день	Пятнистая, пятнисто-папулезная	Средней величины и мелкая, реже крупная
Менингококкемия	Лихорадка, интоксикация, возникающие остро, часто бурно	Первые часы болезни	Пятнистая, папулезная, геморрагическая, «звездчатая», неправильной формы, с уплотнением (некрозом) в центре	От мелких пятен до обширных экхимозов

Дифференциальная диагностика различных форм менингитов

	Менингококковый менингит	Острый серозный лимфоцитарный менингит	Туберкулезный менингит
Начало болезни	Острое, бурное. С катаральными явлениями в носоглотке, возможными менингиальными симптомами	острое, высокая температура, боль в глазных яблоках, повторная рвота.	Присоединение менингиальных симптомов, на фоне активного туберкулезного процесса, иногда как манифест заболевания.
Температурная кривая	Неправильная	высокая , 38-40 в течение 1-2 недель	Чаще подъем с субфебрильной до высоких цифр
Симптоматика периода разгара	Нарастающая интоксикация, геморрагическая сыпь, поражение ССС, надпочечников	значительно выраженные менингиальные симптомы, иногда поражение черепно—мозговых нервов, энцефа-литические симптомы, неравно мерность рефлексов гемипарезы -	Выраженная туберкулезная интоксикация, выраженные менингиальные знаки, а также часто присоединение симптомов поражения вещества мозга
Сыпь	Пятнистая, различной величины (звездчатая) с кровоизлияниями и некрозом кожи.	Не характерна	Сыпи нет
Картина крови	Лейкоцитоз со сдвигом формулы	Не специфична, возможен лимфоцитоз	Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ
Осложнения	Гнойно-септические, коллапс, синдр. Уотерхауса-Фридериксена	Редко, при хроническом течении развитие спаек, гидроцефалия	При поздно выявленной этиологии процесса гидроцефалия, парезы и параличи III, VII
Лечение	См. табл.	Симптоматическое	Специфическое лечение 4 и более противотуберкулезными препаратами

Лечение

• Больные с генерализованными формами подлежат экстренной госпитализации.

• На догоспитальном этапе больным с менингококкцемией внутримышечно вводится литическая смесь ( Sol.Analgini50%-0,1ml/год жизни; Sol.Dimidroli 1%: до 1г. 0,1ml/мес; после года 1-2ml на введение)

Глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексазон) 2мг/кг по преднизолону; 5-10 мг/кг при компенсированном ИТШ,20-30 мг/кг- при декомпенсированном .

Антибиотики,Иммуноглобулин человеческий 1,5-3мл.

Детям с менингитом вводится: литическая смесь,мочегонные(лазикс 1-2мг/кг)

В стационаре больных с осложнениями госпитализируют в отделение реанимации. В приемном покое и на этапах транспортировки в отделение проводится лечение.

Антибактериальная терапия МИ

Успех лечения зависит от своевременности и правильности назначения антибактериальных препаратов. При выборе АБ нужно помнить, что все они плохо проникают через ГЭБ. Антибактериальная терапия должна быть начата немедленно после постановки предварительного диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция и забор материала (СМЖ, кровь) для микробиологического исследования выполнялись до введения а/б.

Основным путем введения антибиотиков является внутривенное. По показаниям (вторичный бактериальный менингит на фоне сепсиса, особенно полимикробного, гнойные осложнения ЧМТ и операций) можно сочетать в/в и эндолюмбальное введение АБ. В зависимости от диагноза используется как монотерапия, так и комбинированная антибиотикотерапия. При бактериальном менингите важна длительность их назначения.

Эмпирическая антибактериальная терапия МИ

Компенсированный ИТШ

Декомпенсированный ИТШ

Жаропонижающая смесь Sol.Prednisoloni 5-10mg/кг Sol.Reopoliglucini 10ml/кг в/в кап Sol. Calcii chloridi seu Calcii gluconati 1ml/год жизни в/в Sol. Cocarboxilasi 50 – 100mg с 5% Vit C в/в: до 5 лет 4-6мл, старше 10-20мл Антибиотикотерапия При возбуждении и судорогах Sol.Seduxeni 0,5% Детям до 3мес 0,3мл; 4-6мес 0,5мл; от 7 мес до 2 лет 0,5-1мл, старше 2лет до 2мл в/в в 10% глюкозе;

Sol.Hydrocortisoni 50 – 70ml/кг с дексазоном 1,5 – 2мг/кг или Sol.Prednisoloni 15-20mg/кг в/в Sol.Reopoliglucini 10 -15 ml/кг в/в кап или Sol.Albumini 10% - 10mg/кг кап в/в При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителей в/в – капельно Sol.Dopamini 5ml с регуляцией скорости введения до стабилизации Ад Sol. Natrii Hydrocardonas 4% - 2ml/кг кап в/в Sol. Calcii chloridi seu Calcii gluconati 1ml/год жизни в/в Sol. Cocarboxilasi 50 – 100mg с 5% Vit C в/в: до 5 лет 4-6ml, старше 10-20ml в/в Sol. «Contricali» 1500 – 2000 Ed/кг в/в Ингаляции кислородом Антибиотикотерапия

Патогенетическая терапия проводится параллельно с антибактериальной, она включает плазмозаменители и глюкозо-солевые растворы, дезагреганты, противосудорожные, мочегонные, жаропонижающие, средства коррекции ацидоза,

иммуноглобулины. При гипертоксических формах рекомендован плазмоферез, гемосорбцию.

Лечение менингококкового назофаренгита.

Назначается антибактериальная терапия макролидами, рифампицином (3-5 дней) или цефтриаксоном на 2 дня, полоскание ротоглотки растворами морской соли, фурациллином, деконгестанты.

Профилактика

Больные изолируются. Помещение,где находился больной проветривается и проводится влажная уборка. На контактных накладывается карантин на 10 дней, проводится ежедневный осмотр кожи и зева, термометрия, 2-кратное бактериологическое обследование. Школьники осматриваются врачем и однократное бак. Исследуются, после чего допускаются в коллектив. Контактным с генерализованными формами не позднее 7 дня контактавводится иммуноглобулин(до 1 года-1,5 мл., от 2-7 лет-3 мл.) Активная иммунизация проводится по эпид. Показаниям.

Эпидемический паротит

Эпидемический паротит(ЭП) – острое вирусное заболевание с преимущественным поражением слюнных желёз, реже – других железистых органов (поджелудочная железа, яички, яичники, грудные железы и др.), а также нервной системы. ЭП относится к острым контагиозным генерализованным вирусным заболеваниям, при котором наиболее типичны увеличение и болезненность слюнных желез, главным образом околоушных.

Этиология. Возбудитель относится к группе парамиксовирусов. Вирусные частицы содержат одну спираль РНК, заключенную в оболочку из белков и липидов. Известен только один серотип вируса.

Вирус выделяется со слюной и мочой, его обнаруживают в крови, спинномозговой жидкости, мозге и других тканях больных.

Эпидемиология.

Вирус распространяется от человека человеку при прямом контак­те, воздушно-капельным путем, с загрязненными слюной предметами. Заболевание встречается повсеместно, заболевают лица обоего пола.

Сезонность. Вспышки заболевания могут развиться в любое время года, но чаще они отмечаются в конце зимы и весной.

Источник инфекции часто бывает трудно установить, так как в 30—40% случаев заболевание протекает без видимых клинических проявлений, поэтому именуется малой детской инфекцией. Больной контагиозен 9 дней и опасе­н за 24 ч. до увеличения слюнных желез. Вирус выделяется с мочой в течение 14 дней заболевания.

ЭП оставляет постоянный иммунитет, хотя иногда встречаются случаи повторного заболевания (3%). Материнские антитела, циркулирующие в крови ребенка, обеспечивают невосприимчивость к паротиту в течение первого года жизни.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются слизистые рта, носа и гортани, где вирус размножается в клетках эпителия, разносится с током крови по всем органам, из которых наиболее чувстви­тельными к нему оказываются слюнные и другие железы внешней секреции. Отек поврежден­ной ткани представляет собой результат местной гиперергической реакции на размножение вируса.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет 14-24 дня. Начало заболевания обычно характеризуется болями и отеком одной околоушной слюнной железы или обеих. Отёк обнаруживается по заполнению пространства между задним краем нижней челюсти и сосцевидным отростком, затем распро­страняется кпереди и книзу, ограничиваясь сверху скуловой костыо. Кожа и мягкие ткани над железой отекают и уплотняются. Увеличиваться железа может очень быстро, всего за несколько часов, но макси­мальных размеров достигает через 1-3 дня после начала заболевания. Припухлость скрывает угол нижней челюсти, мочка уха приподнимается и направлена кпереди. В течение следующих 3-7 дней припухлость постепенно уменьшается и исчезает, редко задерживаясь на более длительный срок. Вначале пора­жается обычно одна железа, а через 1-2 дня отмечается увели­чение и другой. Нередко встречается односторонний паротит. Область отека плотная и болезненная, отмечается болезненность козелка и сосцевидного отростка(точки Филатова). Болезненность особенно выражена при употреблении кислых жидкостей, вызывающих слюнотечение. Припухлость и покраснение заметны также у выхода протока железы на слизистую полости рта (с-м Мурсона).

Температура тела чаще всего повышается умеренно, больные с температурой тела до 40°С встречаются редко. Зависимость между нею и степенью припухлости слюнных желез отсутствует.

Несмотря на то, что у большинства больных поражаются только околоушные железы, в процесс могут вовлекаться и подчелюстные ,подъязычные слюнные железы, поджелудочная железа, яички, яичники.

Орхит и эпидидимит.

Эти проявления чаще встречаются у подростков и взрослых (14—35% случаев). Они могут развиваться как изолированно, так и совместно. Орхит отмечается преимущественно через 8 дней после начала заболевания, но иногда позднее и может протекать без ви­димого поражения слюнных желез. Двустороннее поражение встречается у 30% больных. Начинается внезапно с повыше­ния температуры тела, озноба, головных болей, тошноты, болей внизу живота. Вовлечение в процесс правого яичка иногда симу­лирует острый аппендицит. Пораженное яичко становится плот­ным и отечным, кожа над ним краснеет. Через 4 дня припухлость исчезает, но яичко теряет свой обычный тургор и атрофируется в 30—40% случаев. Нарушения сперматогенеза наступают у 13% переболевших орхитом, но полная стерильность наблюдается редко.

Оофорит, сопровождающийся болями внизу живота и признаками аднексита, осложняет течение эпидемического паротита у 7% девушек и женщин. Указания па развитие стерильности по этой причине отсутствуют.

Панкреатит. Легкие и субклинические формы поражения поджелудочной железы развиваются чаще, чем их ди­агностируют; проявляется температурными свечками в периоде реконвалесценции и амилаземией

Поражение нервной системы (НС) при паротите встречается в 10-85% . Обычно НС вовлекается в патологический процесс, вслед за поражением железистых органов, значительно реже поражение НС бывает единственным проявлением болезни. Клинически заболевание манифистируется серозным менингитом, менингоэнцефалитом, редко невритом или полирадикулоневритом.

Менингоэнцефалит. Это одно из наиболее частых ос­ложнений у детей. Истинную его частоту трудно определить из-за распространенности субклинических форм проявления. Teм не менее, изменения со стороны ЦНС, плеоцитоз в спинномозговой жидкости встречаются у 65% больных. В целом менингоэнцефалит регистрируют у 250 из 100 000 больных.

Осложнения. Встречаются редко: парезы, параличи, поражение черепно-мозговых нервов, особенно слухового нерва с последующей глухотой.

Дифферкнциальный диагноз. Субмандибулярный ЭП нужно дифференцировать с лимфоаденитами, вследствии ангины, периодонтита, периостита кареозных зубов. Острый гнойный паротит может быть на фоне местной гнойной инфекции(некротический или гангренозный стоматит).Увеличение слюнных желез возможно при лейкемии (с-м Микулича),слюнокаменной болезни, белковом голодании, цитомегаловирусной инфекции. Возможен токсический паротит при отравлении йодом, ртутью и свинцом .

Лечение при ЭП симптоматическое, госпитализации подлежат больные с поражением ЦНС. Постельный режим назначается по состояния больного, у мальчиков частота орхита при этом уменьшается в 3 раза.

Диета должна соответствовать возможности больно­го жевать. Местно применяется сухое тепло на область слюнных желез. В тяжелых случаях назначаются рекомбенантные интерфероны, дезинтоксикационную терапию, глюкокортикоиды, спазмолитики .

Профилактика. Больной изолируется на 9 дней от начала болезни, контактные с 10 по 21 день из организованного коллектива. В очаге проводится экстренная вакцинация не болевших и не привитых, дезинфекции не требуется, достаточно влажной уборки, мытья игрушек.

Плановая вакцинация детей осуществляется живой паротитной вакциной Л-3 в 12-15 мес. или вакциной «ММR» против кори , паротита и краснухи. Ревакцинация проводится в 6 лет.