Приложение №1
ПРОТОКОЛ N ____
ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА РАБОТНИКОВ
_______________________________________________________
(полное наименование организации)
"___" ___________ 20__ г.
В соответствии с приказом (распоряжением) работодателя (руководителя) организации от "____" ___________ 20__ г. N _____
комиссия в составе:
председателя _______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
членов: __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
представителей <*>:органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации
____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
органов местного самоуправления _______________________________________
(Ф.И.О., должность)
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации
________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
провела проверку знаний требований охраны труда работников по
________________________________________________________________
(наименование программы обучения по охране труда)
в
объеме
(количество часов)
№ п/п |
Ф.И.О. |
Должность |
Наименование подразделения (цех, участок, отдел, лаборатория, мастерская и т.д.) |
Результат проверки знаний сдал/не сдал) № выданного удостоверения |
Причина проверки знаний (очередная, внеочередная и т.д.) |
Подпись проверяемого |
|
|
|
|
|
|
|
Председатель комиссии _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Члены комиссии: _____________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Представители <**>:
органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации
(Ф.И.О., подпись)
о
рганов
местного самоуправления
(Ф.И.О., подпись)
государственной инспекции труда субъекта Российской Федерации
(Ф.И.О., подпись)
<*> Указываются, если участвуют в работе комиссии.
<**> Подписываются, если участвуют в работе комиссии.
(Лицевая сторона)
Удостоверение
О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА
(Левая сторона)
__________________________________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
УДОСТОВЕРЕНИЕ №
Выдано _____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы ________________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Проведена проверка знаний требований охраны труда по ___________________________
______________________________________________________________ в объеме ____________
(наименование программы обучения по ОТ) (часов)
П
ротокол
№ заседания комиссии по проверке
знаний требований охраны труда работников
__________________________________________________________________________
(наименование организации)
от "____" ___________ 20__ г. N _____
Председатель комиссии _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Д
ата
М.П.
(Правая сторона)
СВЕДЕНИЯ О ПОВТОРНЫХ ПРОВЕРКАХ ЗНАНИЙ
ТРЕБОВАНИЙ ОХРАНЫ ТРУДА
Ф
.И.О.
М
есто
работы
Д
олжность
Проведена проверка знаний требований охраны труда по _________________________
______________________________________________________ в объеме ____________
(наименование программы обучения по охране труда) (часов)
Протокол № _______заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников от "___" ___________ 20__ г.
Председатель комиссии ______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Дата_________________
М.П.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ф .И.О.
М есто работы
Д олжность
Проведена проверка знаний требований охраны труда по _________________________
______________________________________________________ в объеме ____________
(наименование программы обучения по охране труда) (часов)
Протокол № _______заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда работников от "___" ___________ 20__ г.
Председатель комиссии ______________________________________