Раздел III

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС

Основные термины и понятия

Процесс	от лат. procesuss — продвижение, ход событий.
Симптом	признак болезни.
Сестринский процесс	научно обоснованная методология профессио­нальной сестринской помощи, ориентирован­ной на удовлетворение потребностей пациента в уходе с непременным его участием или чле­нов его семьи.
Оценка	это непрерывный, систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения.
Холистический подход	целостный подход, с учетом физических, пси­хологических, эмоциональных, интеллектуаль­ных, социальных и духовных потребностей.
Тремор рук	непроизвольно возникающее дрожание.
Кашель	сложный защитно-рефлекторный акт, направ­ленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты или инородных тел.
Эйфория	повышенное радостное настроение.
Кахексия	истощение.
Диурез	процесс образования и выделения мочи.
Суточный диурез	общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.
Конфиденциаль­ность	с англ. confidential —секретный. В медици­не — сохранение тайны, защита информации личного характера.

Необходимость внедрения сестринского процесса в сест­ринское образование и сестринскую практику в России возникла в связи с пониманием недостатков общего ухода за пациентами как для самого пациента, так и для меди­цинской сестры, а также развитием сестринского дела в Мире. Недостатками общего ухода за пациентами являются прежде всего бюрократический подход к сестрин­скому уходу, основанный на поставленном в установлен­ном порядке медицинском диагнозе, когда медицинская сестра знает, что назначил врач пациенту, и строго вы­полняет эти назначения без особого учета психологичес­ких, социальных и духовных потребностей пациента в уходе. Чтобы учитывать эти потребности, медицинской сестре как специалисту необходимы не интуитивные, а дополнительные знания в области современной фило­софии, методологии сестринского дела, психологии чело­века, способного к педагогической и исследовательской дея­тельности. Эти знания обеспечивают повышение професси­онального роста медсестер, повышение качества помощи, обеспечивают систематический подход к сестринскому ухо­ду, помогают восстановить утраченные профессиональные ценности медицинских сестер и культуру обслуживания пациентов.

Но для внедрения сестринского процесса потребуются конкретные изменения не только профессионального, но и организационного характера. Чтобы такие перемены про­изошли, очень важно признание необходимости этих из­менений в законодательном порядке. Сегодня осуществ­ление сестринского процесса является одной из целей раз­вития сестринского дела в России.

3.1. Сестринский процесс. Понятие об этапах сестринского процесса

Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринско­го дела. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской, а с 80-х годов — в западно-европейских моделях сестрин­ского дела.

Недостатком в развитии сестринского дела в России сегодня является отсутствие для всех медицинских работ­ников единой терминологии и определений некоторых по­нятий. Часто значения таких понятий, как проблема, потребностъ, симптом, совпадают. Это приводит к путани­це. У врачей сегодня существует Международный класси­фикатор болезней, который позволяет им понимать друг друга. У медицинских сестер в России попытки унифици­ровать и стандартизировать профессиональный язык пока результатов не имеют.

В рамках Европейского региона ВОЗ сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендует­ся использовать модель, предложенную Вирджинией Хендерсон, основанную с учетом физиологических, психоло­гических и социальных потребностей, оцениваемых меди­цинскими сестрами.

В настоящее время сестринский процесс (слово «про­цесс» означает ход событий, его этапы) является сердце­виной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.

Сестринский процесс — это научный метод организа­ции и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся паци­ент и медсестра, и возникающих в этой ситуации про­блем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс — динамичный, цик­личный процесс.

Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворе­нии основных потребностей организма, требующего комп­лексного (холистического) подхода к личности пациента.

Достижение цели сестринского процесса осуществляет­ся с помощью:

■ создания базы информационных данных о пациенте;

■ определения потребностей пациента в сестринском уходе;

■ обозначения приоритетов в сестринском обслужива­нии, их первоочередности;

■ определения целей и составления плана ухода, мо­билизации необходимых ресурсов;

■ реализации плана, то есть оказания сестринской по­мощи прямо и косвенно;

■ оценки эффективности процесса ухода за пациентом и достижения цели ухода.

Сестринский процесс несет новое понимание роли меди­цинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, уме­ния индивидуализировать и систематизировать уход с це­лью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациен­та проблем в уходе.

Конкретно, сестринский процесс подразумевает исполь­зование научных методов определения медико-санитар­ных потребностей пациента, семьи или общества, а так­же отбор тех из них, которые могут быть наиболее эф­фективно удовлетворены посредством сестринского ухо­да с непременным участием пациента или членов его семьи.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выве­ден из этапа обследования в 1973 году в связи с утвержде­нием стандартов сестринской практики Американской ас­социацией медицинских сестер.

I этап — сестринское обследование или оценка ситуа­ции с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки си­туации методами сестринского обследования. При обсле­довании медицинская сестра собирает необходимую инфор­мацию методом опроса (структурированного интервьюи­рования) пациента, родственников, медицинских работ­ников.

Перед опросом пациента познакомьтесь с его медицин­ской документацией, если это возможно. Вспомните факто­ры и приемы, повышающие эффективность общения:

■ умение вести разговор;

■ проверьте правильность восприятия пациентом ва­ших вопросов;

- задавайте открытые вопросы;

■ соблюдайте паузы и культуру речи;

■ проявите умение представить себя;

■ применяйте индивидуальный подход к пациенту. Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его

интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфи­денциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.

Не допускайте ошибок при опросе. Не задавайте вопро­сов, требующих ответа «да» или «нет». Четко формули­руйте свои вопросы. Помните, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательно­сти. Не требуйте от него ответов по приведенной в сест­ринской истории схеме. Запоминайте его ответы и реги­стрируйте в точном соответствии с планом в истории состоя­ния здоровья (болезни) пациента. Используйте сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.

Методы обследования пациента

Существуют следующие методы обследования: субъек­тивный, объективный и дополнительные методы обследо­вания для определения потребностей пациента в уходе.

1. Сбор необходимой информации:

а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче­ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на­стоящее время как физиологических, психологи­ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из­менением состояния здоровья или изменением тече­ния заболевания;

б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе­ние пациента в постели, состояние кожных покровов,

температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, ес­тественные отправления и другие данные;

в) оценка психосоциальной ситуации, в которой нахо­дится пациент:

— оцениваются социально-экономические данные, оп­ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели­гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;

— оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по­ведение, динамика эмоциональной сферы.

Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.

2. Анализ собранной информации. Целью анализа яв­ляется определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, ча­стично зависим, зависим от окружения, медицинских ра­ботников).

При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, на­выков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения до­кументировать данные обследования пациента обследова­ние, как правило, является успешным.

II этап — сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое на­звание: постановка сестринских диагнозов. Анализ полу­ченной информации является основанием для формулиро­вания проблем пациента существующих (настоящих, яв­ных) или потенциальных (скрытых, которые могут по­явиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный ди­агноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухуд­шающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогаю­щих ей принимать ответственное решение, — выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагно­зов. Процесс составления сестринского диагноза очень ва­жен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациен­та и причинами, их вызывающими.

Сестринский диагноз — это состояние здоровья паци­ента (нынешнее и потенциальное), установленное в резуль­тате проведенного сестринского обследования и требую­щее вмешательства со стороны сестры.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обу­словлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На­пример:

1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по по­воду предстоящей операции.

2. Риск развития пролежней, обусловленный длитель­ной иммобилизацией.

3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за­пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) — это профессиональный информаци­онный инструмент, необходимый для стандартизации про­фессионального языка медсестер, создания единого ин­формационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кад­ров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом пони­мают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, пред­ставляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность язы­ка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диаг­нозов.

III этап — определение целей сестринского вмешатель­ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре­зультатов ухода.

В некоторых моделях сестринского дела этот этап но­сит название планирование.

Под планированием надо понимать процесс формирова­ния целей (то есть желаемых результатов ухода) и планиро­вания сестринских вмешательств, необходимых для дости­жения этих целей. Планирование работы медсестры по удов­летворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.

IV этап — планирование объема сестринских вмеша­тельств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода).

В моделях, где планирование относится к третьему эта­пу, четвертым этапом является реализация плана.

Планирование включает в себя:

1. Определение типов сестринских вмешательств.

2. Обсуждение с пациентом плана ухода.

3. Знакомство других с планом ухода. Реализация — это:

1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.

2. Координация сестринских услуг в соответствии с со­гласованным планом.

3. Координирование ухода с учетом любого предостав­ляемого, но не запланированного ухода или запла­нированного, но не предоставляемого ухода.

V этап — оценка результатов (итоговая оценка сест­ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

V этап — включает в себя:

1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.

2. Оценку эффективности запланированного вмешатель­ства.

3. Дальнейшую оценку и планирование, если желае­мые результаты не достигнуты.

4. Критический анализ всех этапов сестринского про­цесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухо­да, должна лечь в основу необходимых изменений, после­дующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Документация всех этапов сестринского процесса осу­ществляется в сестринской карте наблюдения за состоя­нием здоровья пациента и известна как сестринская исто­рия состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В на­стоящее время только разрабатывается сестринская доку­ментация.