
- •Содержание
- •Введение
- •Определение и классификация
- •Этиология бронхитов
- •Патогенез
- •Характеристика клинических форм
- •Клиническая картина бронхита
- •Шкала оценки тяжести обструктивного синдрома
- •Дифференциальный диагноз
- •Клинические критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом на фоне орви
- •Дифференциальный диагноз бронхитов
- •Лечение острого бронхита
- •Немедикаментозные методы лечения
- •Лечение обструктивного бронхита
- •Дозы и способ применения
- •Профилактика
- •Диспансерное наблюдение
- •Вопросы для самоподготовки Самостоятельная работа во внеучебное время (подготовка к практическому занятию):
- •«Бронхиты у детей».
- •Тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов на тестовые задания
- •Эталоны ответов на ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература
Клиническая картина бронхита
Клинические проявления складываются из:
клиники респираторного синдрома – гиперемия зева, кашель, насморк, конъюнктивит;
бронхолегочный синдром характеризуется: чаще нормальным перкуторным звуком над легкими, жестким дыханием, рассеянными разнокалиберными влажными и сухими хрипами. Количество хрипов изменяется при кашле. Отсутствует локальность изменения аускультативных и перкуторных данных. Кашель – обязательный признак бронхита. В начале заболевания он сухой, затем становится влажным. Мокрота серозно-слизистая. Одышки практически не бывает;
интоксикационный синдром: повышение температуры тела не более 38єС, капризность, снижение эмоционального тонуса, легкая бледность кожи, ухудшение аппетита;
бронхообструктивный синдром (табл. 1) – удлинение выдоха, свистящее дыхание, учащение ЧДД, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Таблица 1
Шкала оценки тяжести обструктивного синдрома
Баллы |
ЧДД |
Свистящие хрипы |
Степень выраженности эмфиземы |
Участие вспомогательной мускулатуры |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
0 |
соответствует норме |
нет |
нет |
нет |
1 |
1-2 мес. < 50 2-12 мес. < 40 1-5 лет < 30 6-8 лет < 25 |
терминальные на выдохе (аускульта тивно) |
грудная клетка визуально не вздута, локаль ный коробоч ный перкуто рный звук |
+ |
2 |
1-2 мес. 50-60 2-12мес.40-50 1-5 лет 30-40 6-8 лет 25-30 |
на выдохе и на вдохе |
гр.кл. визуаль но умеренно вздута, коробо чный перкутор ный звук над всей поверхнос тью умеренный |
++ |
3 |
1-2 мес. < 60 2-12 мес. < 60 1-5 лет < 40 6-8 лет < 30 |
слышны на расстоянии |
гр кл визуаль но резко взду та, выражен ный коробоч ный перкутор ный звук |
+++ |
Бронхообструктивный синдром отсутствует – 0-1 балл; бронхиальная обструкция I степени – 2-4 балла; бронхиальная обструкция II степени – 5-8 баллов; бронхиальная обструкция III степени – 9-12 баллов.
Клиническая картина бронхита зависит от этиологии, возраста ребенка и формы заболевания.
Острый простой бронхит вирусной этиологии характеризуется повышением температуры до субфебрильных цифр длительностью 1-3 дня (при аденовирусе – до 7 дней), появлением признаков острой респираторной инфекции, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки, как правило, нет.
Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком.
Аускультативно острый простой бронхит характеризуется жестким дыханием, появлением диффузных сухих и разнокалиберных (средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, исчезающих после откашливания.
При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счет сосудистой гиперемии, снижается структурность корней легких.
В общем анализе крови характерных изменений нет, может быть незначительный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Обструктивный бронхит, острый и рецидивирующий, также начинается обычно с появления признаков респираторной инфекции, подъема температуры, появления кашля. В отличие от простого бронхита при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки. ЧДД – 50, реже 60-70 в 1 мин. У детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением ее переднезаднего размера, шумное свистящее дыхание.
Перкуторно отмечается коробочный оттенок легочного звука или коробочный звук, при наличии субсегментарных и сегментарных ателектазов, например при аденовирусной инфекции, возможно обнаружение участков укорочения перкуторного звука.
Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться мелкопузырчатые и крупнопузырчатые влажные музыкальные хрипы.
Рентгенологическая картина характеризуется усилением легочного рисунка за счет перибронхиальной инфильтрации, сгущением рисунка прикорневых зон (уменьшение структурности и четкости).
В общем анализе крови – показатели, характерные для вирусной инфекции (могут быть лейкоцитоз, лимфоцитарный сдвиг, ускоренная СОЭ).
Бронхиолит, как уже отмечалось, чаще встречается у детей раннего возраста и также как и другие варианты острого и рецидивирующего бронхита начинается обычно остро, с подъема температуры, появления катаральных явлений и сухого, навязчивого кашля. В отличие от простого бронхита при бронхиолите очень быстро развивается выраженная одышка до 70-90 в мин с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, раздуванием крыльев носа, появлением шумного свистящего дыхания. Причем, дыхательная недостаточность быстро выходит на первый план, определяя тяжесть и прогноз болезни. Может отмечаться увеличение переднезаднего размера грудной клетки, появление перорального и даже общего цианоза, признаков легочно-сердечной недостаточности: приглушение тонов сердца, тахикардия, увеличение размеров печени.
Перкуторно над легкими может определяться как коробочный звук, так и укорочение перкуторного звука, обычно диффузное, двустороннее, наиболее выраженное в межлопаточных и подлопаточных областях.
Аускультативная картина весьма богатая – дыхание чаще ослабленное, реже жесткое, с резко удлиненным выдохом. На выдохе выслушиваются многочисленные, определяемые по всей поверхности грудной клетки крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы, могут также прослушиваться и сухие свистящие хрипы.
Рентгенологическая картина характеризуется значительным усилением легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярной инфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких, наоборот, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких.
В общем анализе крови изменения могут отсутствовать, либо наблюдаются изменения, характерные для вирусной инфекции. РаО2 нередко снижается до 55-60 мм рт. ст., РаСО2 чаще снижено (гипервентиляция).
Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3-4 раза и более в год, склонностью к затяжному течению. Кашель часто затягивается на 3-4 недели, тогда как ринит, гиперемия зева и другие симптомы ОРВИ проходят намного раньше. Общее состояние нарушается мало. Кашель сначала сухой, затем влажный со слизистой или слизисто-гнойной мокротой, выслушиваются грубые сухие, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы рассеянные, с обеих сторон. Показатели крови меняются мало. Вне рецидивов клинические проявления отсутствуют.