Патологоанатомический диагноз
Строится с соблюдением структуры диагноза, рекомендованной в методическом письме МЗ СССР (М., 1972), с написанием клинико-анатомического эпикриза.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ЭПИКРИЗ
Приводится краткое изложение начала и течения заболевания до поступления в клинику. Описываются данные непосредственного обследования и дополнительных методов исследования, послужившие обоснованием клинического диагноза. Вносится полная развернутая формулировка заключительного диагноза. Описываются проведенные лечебные мероприятия. Характеризуется состояние больного при выписке из клиники. Вносятся рекомендации больному для выполнения на постгоспитальном этапе.
1. Режим физической активности: не ограничивается, ограничивается частично или она должна быть утеряна.
2. Режим питания: регулярность приема пищи, вид пищевых продуктов.
3. Режим труда и быта: через какой срок и в каком объеме больной может проводить самообслуживание, выполнять мероприятия по формированию быта, семейных обязанностей, когда может быть начата трудовая деятельность по профилю своей профессии; вносится заключение о трудоспособности и трудоустройстве.
4. Мероприятия по предупреждению прогрессирования болезни: возможность курения табака, приема алкогольных напитков, время проведения мер по ликвидации очаговой инфекции (если она не ликвидирована в условиях стационара), время проведения лечебно-профилактических курсов, наиболее целесообразные формы профилактики с использованием лекарственных и нелекарственных методов. Отмечается необходимость временного или постоянного наблюдения врачами специализированных диспансеров, кабинетов поликлиники, участкового, цехового врача. Санаторно-курортное лечение.
Содержание заключительного эпикриза не должно быть кратким изложением истории болезни, рефератом ее. Задачи заключительного эпикриза сводятся не к повторению фактов из истории болезни, а к изложению на основании обобщения их собственных представлений и суждений, результатов мыслительной обработки куратором-студентом этих фактов, его познания больного с прогнозом и рекомендациями по профилактике заболевания и восстановлению трудоспособности. Следовательно, написание заключительного эпикриза должно быть своего рода отчетом студента о работе с больным. В нем должно быть представлено разрешение третьей задачи вузовского обучения – творческое мышление с выходом на самореализацию действий в познании больного и его лечении.
В завершении академической истории болезни студент приводит список используемой литературы.
Историю болезни проверяет ассистент и оценивает ее по пятибальной системе, с последующим обсуждением замечаний по содержанию на практическом занятии в группе.
Для объективизации оценки вводится условие анализа выполнения ее с соблюдением положений, предусмотренных настоящей схемой по 10 наиболее важным разделам: 1) жалобы, 2) анамнез заболевания, 3) анамнез жизни, 4) физикальный статус, 5) предварительный диагноз, его обоснование, 6) интерпретация данных дополнительных исследований, 7) клинический диагноз, его обоснование и дифференцирование, 8) освещение этиологии и патогенеза, 9) лечение, 10) заключительный эпикриз.
Каждый раздел оценивается в 10 баллов. При количестве баллов ниже 50 история болезни возвращается студенту на доработку. При количестве баллов 50-64, 65-79 и 80-100 (оценки, соответственно, ''удовлетворительно'', ''хорошо'' и ''отлично'') история болезни зачитывается. Эти оценки должны учитываться при подведении итогов обучения студента по терапии на курсовом экзамене.