8. Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз (основного заболевания) проводится с наиболее часто наблюдаемыми в терапевтической практике нозологическими формами по ведущим синдромам: ''анемия'', ''гиперспленизм'', ''инфильтрат легкого'', ''диссеминированные очаговые тени в легких'' и др. В сферу дифференциального диагноза должны входить заболевания, которые имеют общие с разбираемым заболеванием выявленные при дополнительном исследовании синдромы. Изложение проводится в повествовательной форме с повторным привлечением этиологических и патогенетических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, характерных для исключаемых заболеваний, но отсутствующих у наблюдаемого больного, что и служит основанием для отрицания их.
Дифференциальный диагноз строится с поэтапностью суждений по примеру, что и при дифференцировке предварительного диагноза, однако без повторения ранее изложенного материала.
9. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Приводятся теории этиологии и патогенеза основного заболевания (см. гл.I). Описываются биохимические и патофизиологические основы ведущих синдромов, клиническая классификация заболевания, исходы. Этот раздел пишется на основании обобщения материала из учебника, монографий, научных журналов и лекций в сопоставлении с обнаруженными фактами этиологии и патогенеза заболевания у данного больного с индивидуализацией их и выделением особенностей клиники и течения.
10. ЛЕЧЕНИЕ (лист назначений)
На основе представлений об этиологии и патогенезе заболевания, его клинических проявлений вносятся рекомендация о режиме физической активности больного, о диете. Медикаменты указываются в виде рецептурной прописи с характеристикой фармакотерапевтического действия их, с обоснованием применения их у курируемого больного и учетом возможного побочного действия и осложнений.
11. ДНЕВНИК
Ежедневный осмотр больного с расспросом и физикальным обследованием должен проводиться по определенной структуре, способствующей более углубленному раскрытию диагноза и оптимизации лечения. При его проведении следует сравнивать настоящее состояние признаков патологического процесса с показателями их, выявляемыми ранее, оценивать степень изменений функций внутренних органов за прошедший период наблюдения. На основании сопоставлений формируется заключение об изменении в течении заболевания, эффективности лечения. Одновременно с этим решается вопрос о дополнительных исследованиях, равно как и о дополнительных лечебных мероприятиях. В дневнике необходимо кратко и четко описать динамику изменений патологических процессов в органах, придерживаясь изложения данных обследования по системам. Наибольшее внимание следует уделять описанию тех органов и систем, которые поражены или могут быть поражены при настоящем заболевании у курируемого больного.
12.Этапный эпикриз
Важное значение в учебной истории болезни имеет написание этапных эпикризов. Клиническое мышление, как известно, не отделимо от способности самостоятельно наблюдать клинику заболевания и претворять увиденное в совершенствование построения диагноза и лечения. В одних случаях полученные новые факты и сведения о болезни дополняют первоначальные, тем самым подтверждают и уточняют диагноз, в других, наоборот, они отклоняют их как несостоятельные, побуждают поиск новых диагностических соображений. Написание эпикриза – это не перечисление и описание фактов, а способ осмысливания их. Этапные эпикризы пишутся через каждые 10 дней, а также в моменты значительных сдвигов в ходе болезни, при выявлении существенно новых диагностических сведений. В них излагаются более обоснованные этапные врачебные суждения и заключения. Написание их воспитывает у студентов чувство постоянного внимания к больному, творческое осмысливание новых фактов, побуждает стремление к совершенствованию диагностики и более обоснованному лечению его. Этапные эпикризы в учебных историях болезни ставят студентов перед той необходимой ситуацией, когда диагноз у больного воспринимается не как состояние, а как изменяющийся процесс. В них дается представление о течении заболевания, его изменении под влиянием лечения, высказываются суждения о диагнозе и планах дальнейшего обследования и лечения.
13. ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
В виде графического изображения вносятся показатели температуры тела, пульса, дыхания (с учетом их соотношений), артериального давления, ведущих симптомов. Отражается динамика их под влиянием лечебных мероприятий (в виде условных обозначений отмечаются назначения лекарств, физических методов лечения и пр.).
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Строится преемственно с клиническим диагнозом, с соблюдением его структуры. В нем учитываются дополнительные сведения, выявленные в ходе наблюдения за больным с учетом изменения его состояния под влиянием лечения по листу наблюдения, а также динамики результатов лабораторного и инструментального методов исследования.
ПРОГНОЗ
Пишется в отношении жизни, выздоровления, характера дальнейшего течения болезни, трудоспособности больного. Предположения должны быть обоснованы конкретными фактами из истории болезни. Среди них следует выделить: а) наблюдения за динамикой симптомов при развитии и при регрессе заболевания, б) степень выраженности наступивших необратимых анатомических изменений, в) степень нарушения функции жизненно важных органов и систем, г) возможность дальнейшего пребывания пациента в условиях, способствующих повторному возникновению подобного острого или обострению хронического заболевания, д) адекватность и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
Научное обоснование прогноза основывается на знании этиологии, патогенеза, исходов данного патологического процесса, закономерностей его развития. Умение прогнозировать течение и исход заболевания является неотъемлемым качеством клинического мышления. Содержательный прогноз является лучшим диагнозом (см. гл.1).