4.9. Органы пищеварения.

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налет, трещины, язвы), зубы (их состояние), десны, мягкое и твердое небо, зев (окраска, состояние слизистой, наличие язв). Миндалины, глотка (наличие гиперемии, налетов, кровоизлияний). Живот: форма, симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника. Наличие ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье. Венозные коллатерали. Округлость живота на уровне пупка в см.

Пальпация. Поверхностная (ориентировочная): наличие распространенной и локальной болезненности, напряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеальных симптомов (симптом Щеткина-Блюмберга). Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка, слепая кишка, отрезок подвздошный кишки и аппендикс, отрезок восходящей толстой кишки, желудок, печень, поджелудочная железа, селезенка. Описывается: расположение, размеры, болезненность, характер поверхности, подвижность, консистенция, урчание при пальпации кишечника.

Перкуссия. Уточнение расположения границ исследуемых органов, наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости.

Аускультация. Шум перистальтики кишечника, трения брюшины.

Печень: край (консистенция, болезненность), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая), симптом ''плавающей льдины'', размеры по Курлову в см. Пальпация желчного пузыря, френикус-сисмптом, симптомы Ортнера, Курвуазье.

Селезенка: выступание ее из подреберья, форма края, консистенция, болезненность, характеристика поверхности (при увеличении). Определение продольного и поперечного размера в см. (см. также гл.XII).

4.10. Органы мочевыделения.

Почки: наличие припухлости, отека в поясничной области, доступность пальпации их, болезненность, консистенция, подвижность, симптом Пастернацкого. Болезненность по ходу мочеточников. Мочевой пузырь: наличие выпячивания над лобком, пальпация надлобковой области. Осмотр и пальпация мошонки, яичек (у мужчин), наружных половых органов (см. также гл.XII).

4.11. Нервная и эндокринная системы. Координация движений в конечностях. Орто-клиностатическая проба, зрачковые рефлексы. Описание дермографизма. Глазные симптомы: экзофтальм, Грефе, Мебиуса, Штельвага, тремор рук, вен, языка. Размеры щитовидной железы, ее консистенция, поверхность. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп. Гигантизм, кретинизм, гипогонадизм. Симметричность лица. Органы зрения (глазные щели, косоглазие, форма и величина зрачков, конвергенция, аккомодация, нистагм). Наличие нарушений чувствительности кожи, выраженность дермографизма, наличие гипергидроза.

Физикальное обследование должно быть проведено в полном объеме с позиций познания больного как целостного существа, т.е. ''с макушки до пят''(М.Я.Мудров). Выявленный ранее по данным расспроса факт вовлечения в патологический процесс той или иной системы, равно как того или иного органа, не освобождает куратора от обязательного исследования всех систем и органов. Заключение по жалобам ориентирует на более углубленное при физикальном обследовании внимание к заинтересованной системе или органу. Анализ конкретных объективных признаков патологии, обнаруженных при физикальном обследовании должен проводиться с поиском патогенетической связи их с субъективными признаками, выявленными при расспросе. Результат такого анализа представляется в форме заключения, в котором описываются: локализация патологического процесса, его содержание, распространенность, характерные клинические признаки с оценкой состояния функции пораженной той или другой системы, или с наличием того или иного клинического синдрома.

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ, СТРУКТУРА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАНИЕ

5.1. Обоснование и задачи предварительного диагноза.

На основании заключений по каждому из разделов расспроса больного с анализом данных физического обследования с учетом истории развития заболевания, причинных факторов его возникновения с элементами предположения (гипотезы) проводится поиск нозологической формы с аналогичными клиническими признаками, подобными причинными факторами возникновения и развития его, вносится суждение о диагнозе.

Постановка предварительного диагноза ставит студента перед необходимостью повторного самостоятельного размышления над жалобами, анамнезом болезни и жизни, над фактами наследственности, профессиональных и бытовых условий, но на новом, более высоком уровне, ибо эти размышления исходят из анализа конкретных признаков патологии, выявленных при расспросе во взаимосвязи с обнаруженными конкретными патологическими признаками при физикальном исследовании. Знание признаков предполагаемого заболевания, обретенные при теоретической подготовке ориентируют студента на поиск предполагаемых, пока что не выявленных дополнительных признаков, характерных для того вероятного заболевания, при котором имеются найденные конкретные признаки.

Следовательно, предварительный диагноз служит основанием для поиска рационального и целенаправленного плана дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования. Предварительный диагноз, построенный по предлагаемой схеме ориентирует студента на специальные, обоснованные рассуждением, методы дополнительного обследования с учетом индивидуальной патологии у больного. Именно выборочное, но многоплановое обследование специальными диагностическими методами, ориентированное в направлении подтверждения и уточнения предварительного диагноза приводит к разрешению диагностического предположения с элементами гипотезы, т.е. к более обоснованному клиническому диагнозу.

5.2. Структура диагноза. Диагноз строится с последовательным описанием заключений о патологии у пациента при соблюдении терминологии, предусмотренной Международной классификацией болезней. Включает следующие разделы.

5.2.1. Диагноз основного заболевания. Является нозологическим, с отражением этиологии, патогенеза, анатомических и функциональных разделов. За основное заболевание следует принимать заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, которое является первоочередной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности, угрозой жизни и первоочередным показанием лечения. В случае летального исхода за основное заболевание принимается то, которое явилось причиной смерти.

5.2.2. Осложнения основного заболевания (их обоснование). Осложнения – это те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием, хотя в ряде случаев могут иметь и другую этиологию.

5.2.3. Фоновые заболевания. Это такие заболевания, которые имеют важное значение в возникновении и патогенезе основного заболевания, обуславливая особую тяжесть его, и которые сыграли роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

5.2.4. Сопутствующие заболевания. Сопутствующими считаются те заболевания, которые как по этиологии, так и по патогенезу не связаны с основным заболеванием и не оказали на его развитие и течение особого влияния.

5.2.5. Сочетанные болезни (для патологоанатомического диагноза). Это такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, привели больного к смерти.

5.2.6. Конкурирующие болезни (для патолого-анатомического диагноза). Это два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

5.3. Дифференцирование предварительного диагноза необходимо строить в 4 этапа: 1) выделение ведущих клинических признаков или синдромов имеющихся у курируемого больного, 2) определение (перечисление) заболеваний, при которых эти признаки или синдромы наблюдаются, 3) сопоставление клиники каждого из перечисленных, привлекаемых к дифференциальному диагнозу заболевания с учетом полноты ее и наличия необходимых дополнительных признаков, но отсутствующих у пациента, 4) отрицание заболеваний по отсутствию у курируемого больного признаков, необходимых для исключаемого заболевания.

6. ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ИНТЕРПРЕТАЦИЕЙ ИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

6.1. Лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением гемоглобина; общий анализ мочи; анализ мокроты, анализ кала общий, на глисты и скрытую кровь. В зависимости от вида заболевания: определение ретикулоцитов, тромбоцитов, показателей свертывающей и фибринолитической системы крови и пр., сахара в моче, биохимические исследования (сахар, остаточный азот, холестерин, индикан, белки, липиды крови и пр.), иммунологические показатели. Интерпретация данных и заключение, ориентированное на подтверждение или исключение предварительного диагноза.

6.2. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия, рентгенография внутренних органов, томография, бронхография и пр. В истории болезни следует изобразить схему-клише с признаками патологии. Интерпретация и заключение, ориентированное на подтверждение или исключения предварительного диагноза.

6.3. Исследования в кабинете функциональной диагностики: ЭКГ, ФКГ, УЗИ, ЭХО КГ, спирография и прочие инструментальные методы обследования. В истории болезни необходимо изобразить результаты в графическом начертании на миллиметровой бумаге или кальке. Интерпретация и заключение.

6.4. Консультации: узких специалистов с эндоскопическим, гистологическим и другими методами обследования.

План дополнительных методов обследования каждого больного должен быть индивидуальным и рациональным, что определяется задачами совершенствования распознавания заболевания вытекающими из гипотезы в предварительном диагнозе. Интерпретация их проводится по методикам представленным в гл.XIII.

7. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Оформляется в первые три дня с момента поступления больного. Разрешается на 6 день выставлять диагноз заболеваний, требующих сложных дополнительных и специальных исследований и на 10 день – онкологических заболеваний. Содержание клинического диагноза формируется с соблюдением структуры предварительного диагноза. При этом приводятся суждения о подтверждении или отрицании предварительного диагноза на основании дополнительно найденных конкретных фактов. Мышление строится на основании обобщения заключений по интерпретациям показателей лабораторного, рентгенологического, функционального и других дополнительно проведенных исследований, с учетом заключений консультантов.