3. Симптоматичне лікування.

Усі лікарські засоби повинні бути в рецептурній формі із зазначенням разової та добової доз і тривалості курсу.

ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДАНІ

Переписуються з істинної історії хвороби після ознайомлення викладача із заповненими попередніми частинами роботи студента.

ЩОДЕННИК

Кожен день (у дні курації) в історію хвороби виписуються усі суб'єктивні та об'єктивні дані, які отримані при дослідженні окремих органів і систем. Зміна об'єктивних показників повинна знайти відображення у корекції лікування. У щоденник вносяться відомості, встановлені лікарями-консультантами, та їх висновки. Найбільш інформативні дані історії хвороби відображаються на температурній кривій.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Цей розділ повинен розпочинатися з обгрунтування відбору ряду хвороб (на основі спільних рис), з якими слід провести диференціальний діагноз.

Для того, щоб довести наявність у пацієнта тієї або іншої хвороби чи хвороб (мікст-інфекції), доцільно побудувати таблицю, в якій слід відобразити лише конкретні відмінні ознаки (анамнестичні, клінічні, лабораторні, інструментальні).

КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ

Він   формулюється   й обґрунтовується із

врахуванням даних клінічного обстеження, спостереження в динаміці хвороби, диференціального діагнозу та нідтверджується лабораторними даними і результатамиінструментальних (рентгенологічних, ендоскопічних, ультразвукових) досліджень.

При обгрунтуванні клінічного діагнозу виділяють:

1.Основну патологію (із зазначенням її форми та ступеня тяжкості).

2.Ускладнення.

3.Супутні хвороби.

Основна хвороба - та, яка була причиною госпіталізації хворого.

До ускладнень належать ті патогенетичні процеси, які безпосередньо пов'язані з основним захворюванням.

Супутня хвороба - та, яка є у пацієнта, але патогенетично не пов'язана з основним захворюванням.

Кінцевий діагноз може не збігатися з попереднім. Це цілком природно і є радше ознакою логічного пошуку куратора, ніж недоліком роботи.

ЕПІКРИЗ

В епікризі повинні бути відображені основні дані історії хвороби. Дата захворювання. День хвороби при госпіталізації. Стан хворого при госпіталізації. День встановленнядіагнозу і його обгрунтування (клінічне,

лабораторне, інструментальне). Форма і тяжкість

хвороби.

Лікування, яке проводилося, і його ефективність (поліпшення загального стану, зниження температури до нормальних цифр, зменшення і зникнення основних симптомів хвороби).

Наявність ускладнень і супутніх хвороб.

Виявлені порушення в аналізах крові, сечі, біохімічних дослідженнях крові, бактеріологічних й серологічних дослідженнях в динаміці, даних ЕКГ, рентґенологічних іендоскопічних дослідженнях тощо.

Строки й умови виписування хворого із стаціонару.

Рекомендації пацієнтові після виписування із стаціонару.

Крім епікризу, обов'язковим для заповнення є витяг з історії хвороби для амбулаторного спостереження з даними лабораторних досліджень (вписати повністю).

 

СХЕМА ДІАГНОСТИЧНОГО ПОШУКУ

(додаток)

І етап. Мета: виділити діагностично значиму інформацію на етапі збору анамнезу. Для цього потрібно:

1.       Проаналізувати скарги хворого.

2. Використати дані про динаміку розвитку захворювання - наявність початкового періоду.

3.     З'ясувати за даними епіданамнезу можливі джерела або фактори (шляхи) передачі інфекції.

4. З'ясувати за даними анамнезу життя наявність перенесених раніше і хронічних захворювань ("преморбідний фон").

II етап. Мета: вирішити питання про наявність у хворого інфекційної хвороби. Для цього потрібно:

1)з 'ясувати при об' єктивному дослідженні хворого типові клінічні симптоми, характерні для передбачуваної інфекційної хвороби;

2)скористатися аналізом результатів лабораторного й інструментального дослідження хворого, які підтверджують або заперечують діагноз інфекційногозахворювання;

 

3) провести диференціальну діагностику встановленої інфекційної хвороби з подібними за клінічним перебігом за допомогою алгоритму;

4) сформулювати висновок про наявність у хворого певного інфекційного захворювання.

III етап. Мета: сформулювати розгорнутий клінічний діагноз. Для цього потрібно:

1.Визначити клінічну форму хвороби.

2.Визначити ступінь тяжкості хвороби.

Запропонувати план подальшої тактики стосовно хворого.