Изменения электрокардиограммы при инфарктах миокарда различной локализации

Инфаркт миокарда чаще всего локализуется в левом желудочке, поражая его переднюю, заднюю или боковую стенку, что зависит от местоположения критического стеноза той или иной коронарной артерии.

Как Вы помните, сердце кровоснабжается по трем основным ветвям коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, ее огибающей ветви и правой коронарной артерии (рис. 3).

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) кровоснабжает преимущественно переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и отчасти – нижнедиафрагмальную стенку. Поэтому нарушение кровообращения по ПМЖВ (тромбоз или резкий и длительный спазм) может привести к развитию инфаркта миокарда переднеперегородочной области, верхушки и гораздо реже – нижнедиафрагмальной стенки левого желудочка.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ) кровоснабжает передневерхние, боковые, а также заднебазальные отделы левого желудочка (см. рис. 3). Прекращение кровотока по ОВ может привести к возникновению переднебазального, бокового или заднебазального инфаркта миокарда (при окклюзии дистальных отделов ОВ).

Рис. 3. Схема коронарного кровоснабжения: а – вид спереди; б – вид сзади

Правая коронарная артерия (ПКА) кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка и частично – заднебазальные его отделы (см. рис. 3). Соответственно при нарушении кровообращения в бассейне ПКА может развиться заднедиафрагмальный (при поражении проксимальных отделов ПКА) или заднебазальный инфаркт миокарда (при окклюзии дистальных отделов ПКА). Инфаркт правого желудочка встречается очень редко.

Рассмотрим электрокардиографические признаки крупноочагового инфаркта миокарда при наиболее частой локализации.

Электрокардиограмма при инфарктах миокарда передней стенки левого желудочка

При инфаркте миокарда различают несколько поражений передней стенки левого желудочка: переднеперегородочный инфаркт; передневерхушечный инфаркт; переднебоковой инфаркт; распространенный передний (переднеперегородочный, верхушечный и переднебоковой; высокий передний инфаркт миокарда.

Как уже было сказано, причиной переднеперегородочного и передневерхушечного инфаркта миокарда в подавляющем большинстве случаев является прекращение кровотока по передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (рис. 4а). При переднеперегородочном инфаркте наиболее типичные электрокардиографические его признаки (патологический зубец Q или комплекс QS, уменьшение амплитуды зубца R, подъем сегмента RS– Т выше изолинии и отрицательный «коронарный» зубец Т) выявляются в грудных отведениях V₁–V₃, а при вовлечении в процесс верхушки – еще и в отведении V₄, как это показано на рис. 4б.

Рис. 4. ЭКГ при переднеперегородочном и верхушечном инфаркте миокарда:  а – схема возникновения инфаркта, б – ЭКГ

Рис. 5. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда: а – схема возникновения инфаркта; б – ЭКГ

Переднебоковой инфаркт миокарда развивается обычно при окклюзии огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ), ее боковых разветвлений или (гораздо реже) при поражении диагональной ветви ПМЖВ (рис. 5, а). Характерные признаки инфаркта (типичные изменения зубцов Q,R, сегмента RS–T и зубца Т) выявляются в левых грудных отведениях V_5,6, а также в отведениях от конечностей I и aVL, поскольку область переднебокового инфаркта миокарда обращена в сторону положительных полюсов этих отведений (рис. 5б).

Наконец, распространенный передний инфаркт миокарда включает в себя электрокардиографические признаки переднеперегородочного, передневерхушечного и переднебокового инфаркта и характеризуется наличием патологического зубца Q (комплекса QS), снижения зубца R, подъема сегмента RS–Т и формированием отрицательного «коронарного» зубца Т в отведениях I, aVL, V₁–V₆. При этом в отведениях III и aVF возможны реципрокные («зеркальные») изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный зубец Т.

Особое внимание заслуживают те сравнительно редкие случаи переднего инфаркта миокарда, когда имеется изолированное поражение высоких отделов передней и переднебоковой стенки левого желудочка, проекции которых на грудную клетку расположены вне зоны регистрации обычных грудных отведений. В этих случаях характерные для инфаркта патологические изменения ЭКГ можно обнаружить только в отведениях aVL или aVL и I. Диагностике высоких передних инфарктов миокарда может помочь регистрация дополнительных грудных отведений V³₄–V³₆ и V²₄–V²₆, электроды которых располагают на 1–2 межреберья выше обычного уровня V₄–V₆.

Хорошие результаты получаются также при регистрации прекардиальной картограммы, состоящей из 35 отведений ЭКГ, расположенных на всей левой половине грудной клетки от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии и от II до VI межреберья. Эти дополнительные отведения позволяют оценить ЭДС переднебазальных и верхнебоковых отделов левого желудочка.