новая папка / Algoritmy_vedenia_patsientov_ot_2018
.pdfОстеопороз
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания: выявление снижения минеральной плотности костной ткани по денситометрии или перенесенного «низкоэнергетического» перелома.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
•боль в спине, возникающая при длительном стоянии и быстро проходящая при разгрузке спины;
•изменение осанки (усиление грудного кифоза и/или выпрямление поясничного лордоза);
•уменьшение роста на 4 см или более по сравнению с максимальным (в юности);
•расстояние между ребрами и крыльями подвздошных костей менее 2 пальцев;
•«низкоэнергетический» перелом (возникший при действии силы, соответствующей падению с высоты собственного роста или меньшей).
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
•клинический анализ крови;
•клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации), щелочная фосфатаза;
•ионизированный кальций крови, неорганические фосфаты крови, суточная моча на кальций.
Обязательные инструментальные исследования:
•денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедра– ДРА);
•рентгенография Th4-L5 позвонков в стандартной боковой проекции.
| 131 |
Алгоритмы ведения пациентов
Консультации специалистов
Ревматолог/эндокринолог (при подозрении на заболевание, при подозрении на вторичный характер остеопороза).
Ортопед/нейрохирург (при наличии показаний к вертебропластике или кифопластике).
Врач ЛФК (для подбора комплекса гимнастики после установления диагноза).
Действия терапевта (ВОП)
при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии)
Кратность осмотра
Однократночерез3месяца(вслучаевыявлениянарушенийобменакальция).
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
через 3 месяца лечения (в случае выявления нарушений обмена кальция):
•ионизированный кальций крови;
•фосфор крови;
•суточная моча на кальций.
Консультации специалистов
Ревматолог (при неэффективности лечения). Травматолог-ортопеда (по рекомендации ревматолога).
Диспансерное наблюдение (пожизненно)
Кратность осмотра
1 раз в год.
| 132 |
Остеопороз
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
•рентгенографиягрудногоипоясничногоотделовпозвоночника–1раз в год;
•двухэнергетическая рентгеновская денситометрия – 1 раз в 1–2 года (по показаниям);
•исследование ионизированного кальция крови и кальция суточной мочи – 1 раз в год.
Консультации специалистов
Ревматолог или эндокринолог (в случае неэффективности или плохой переносимости лечения).
Лечение
Изменение образа жизни:
•коррекция питания (продукты, богатые кальцием);
•отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
Медикаментозное лечение
Показания |
Препараты по МНН |
Комментарии |
|
к назначению |
(примерный перечень) |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Витамины и микроэлементы |
||
Коррекция обмена |
• Кальций 0–1 г/сут. внутрь |
|
|
кальция и витамина |
• Витамин D3 800–2000 МЕ/сут. |
|
|
D, профилактика и |
6000–15 000 МЕ в неделю |
||
внутрь |
|||
лечение остеопороза |
|
| 133 |
Алгоритмы ведения пациентов |
|
|
||
Показания |
|
Препараты по МНН |
|
Комментарии |
|
|
|||
к назначению |
|
(примерный перечень) |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Препараты, воздействующие на костный метаболизм |
||
|
|
• Алендронат 70 мг внутрь |
1 |
раз в неделю (строго по инструкции) |
|
|
• Ризендронат 35 мг внутрь |
1 |
раз в неделю (строго по инструкции) |
Лечение остеопороза |
|
• Золендроновая кислота 5 мг в/в |
Вводится в течение min 20 мин., 1 раз в год |
|
|
• Деносумаб 60 мг подкожно |
1 |
раз в 6 месяцев |
|
|
|
• Терипаратид 20 мкг подкожно |
Ежедневно |
|
|
|
• Стронция ранелат 2 г внутрь |
1 |
раз в день |
Немедикаментозное лечение:
•ходьба и физические упражнения(упражнения с нагрузкойвесом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия);
•образовательныепрограммы(«Школаздоровьядляпациентовсостео порозом»);
•ношениежесткихиполужесткихкорсетовдляснижениявыраженности болевого синдрома после перелома позвонка. Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и как следствие – к плохим отдаленным результатам;
•привысокомрискепадений–мероприятия,направленныенаснижение риска падений.
| 134 |
ОСТРЫЙ
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ
(N10) |
||
Выявление пациента |
Терапевт/ ВОП |
|
с данным заболеванием |
||
|
||
Установление диагноза |
Терапевт /ВОП |
|
Назначение медикаментозного и немеди- |
Терапевт /ВОП |
|
каментозного метода лечения |
|
|
Наблюдение за эффективностью лечения |
Уролог |
| 135 |
Алгоритмы ведения пациентов
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходимо наличие минимум 3 из нижеперечисленных симптомов.
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
•дискомфорт/рези при мочеиспускании;
•субфебрильная или температура тела не выше 38 °С;
•озноб;
•боли в поясничной области;
•положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования:
•клинический анализ крови;
•биохимический анализ крови (креатинин);
•клинический анализ мочи;
•бактериологический посев мочи (до назначения эмпирической
•терапии).
Обязательные инструментальные исследования:
•УЗИ почек и мочевого пузыря (проведение допплерографии по показаниям;
•обзорная и экскреторная урография/КТ органов брюшной полости (по показаниям).
Консультации специалистов
Уролог – при наличии:
•нарушений оттока мочи из почек или мочевого пузыря;
•структурных изменений в органах мочевой системы;
•серьезныхсопутствующихзаболеваний(сахарныйдиабет,иммуносупрессия).
| 136 |
Острый неосложненный пиелонефрит легкого течения
Действия терапевта (ВОП)
при декомпенсации заболевания
Кратность осмотра
Повторный осмотр урологом.
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
•клинический анализ крови;
•биохимический анализ крови по показаниям (креатинин);
•клинический анализ мочи;
•УЗИ почек.
Госпитализация в стационар
При ухудшении состояния пациента или неэффективности терапии втечение72часовгоспитализациявурологическоеотделениестационара.
Диспансерное наблюдение
Не нуждаются.
Лечение
Лечение врачом-терапевтом/ВОП возможно при отсутствии каких-либо выраженных нарушений оттока мочи из мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и серьезных сопутствующих заболеваний.
Изменение образа жизни:
•изменениепитьевогорежима:потребление2,0иболеелитровжидкости;
•отказ от курения;
•отказ от алкоголя;
| 137 |
Алгоритмы ведения пациентов
•исключить острую пищу;
•применение немедикаментозной терапии (отвар мочегонных трав: брусничный лист, почечный чай, клюквенные, брусничные морсы);
•домашний режим.
Медикаментозное лечение
Показания |
Препараты по МНН |
|
|
|
к назначению/ |
(примерный |
|
Комментарии |
|
группы препаратов |
перечень) |
|
|
|
|
|
|
||
|
Фторхинолоны (препараты выбора) |
|||
Острый неосложненный |
Левофлоксацин |
Курс лечения: |
||
пиелонефрит легкого |
1 |
т. (500 мг) 1 раз в сут., 7–10 дней |
||
10–15 мг/сут. |
||||
течения |
1 |
т. (750 мг) 1 раз в сут., 5 дней |
||
|
||||
Острый неосложненный |
Ципрофлоксацин |
Курс лечения: |
||
пиелонефрит легкого |
1 |
т. (500–750 мг) 2 раза в сут., 7–10 дней |
||
1000–1500 мг/сут. |
||||
течения |
1 |
т. (1000 мг) 1 раз в сут., 5 дней |
||
|
Цефалоспорины III поколения (альтернативная терапия)
Острый неосложненный пиелонефрит легкого Цефтибутен 400 мг/сут. Курс лечения – 1 т. 1 раз в сут., 10 дней течения
Острый неосложненный пиелонефрит легкого Цефиксим 400 мг/сут. Курс лечения – 1 т. 1 раз в сут., 10 дней течения
| 138 |
ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ (АНГИНА)
(J03, В95, В96, В97)
Выявление пациента с данным заболеванием
Установление диагноза
Назначение медикаментозного и немедикаментозного метода лечения
Наблюдение за эффективностью лечения
Терапевт (ВОП)
Терапевт (ВОП), оториноларинголог, инфекционист
Терапевт (ВОП) – при фолликулярной ангине, легком, неосложненном течении лакунарной ангины, Оториноларинголог, инфекционист – при подозрении на дифтерию, инфекционный мононуклеоз
Терапевт (ВОП) – при фолликулярной ангине, легком, неосложненном течении лакунарной ангины.
Оториноларинголог, инфекционист – при подозрении на дифтерию, инфекционный мононуклеоз
| 139 |
Алгоритмы ведения пациентов
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания необходимо наличие симптомов из пунктов a, b, с и одного симптома из пункта d.
Симптомы заболевания:
a)повышение температуры тела (степень общей гипертермии зависит от формы болезни и тяжести ее течения);
b)боли в горле, усиливающиеся при глотании с одной или обеих сторон; речь может приобретать гнусавый оттенок;
c)увеличениенебных миндалин в размерах (может быть односторонним);
d)признаки поражения слизистой оболочки миндалин:
–гиперемия слизистой при катаральной форме;
–нагноение фолликулов (желтые просовидные точки) при фолликулярной форме;
–скопление гнойного экссудата в лакунах, мелкоили крупноостровчатые налеты, сливные при лакунарной форме;
–обширные беловато-серые или грязно-серые налеты при гнойно-не- кротической форме;
–небольшиеподэпителиальныепузырьки,мелкиедефектыслизистой при герпетической ангине;
e)увеличение шейных лимфоузлов;
f)признакиинтоксикации–общаяслабость,недомогание,головнаяболь, ломота в мышцах.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторно-инструментальные исследования:
•клинический анализ крови;
•клинический анализ мочи;
•микробиологическое исследование мазка из ротоглотки и носа на дифтерию;
| 140 |