новая папка / Algoritmy_vedenia_patsientov_ot_2018
.pdfКогнитивные нарушения
Диспансерное наблюдение (пожизненно)
Кратность осмотра
3 раза в год с оценкой динамики состояния (при ОНМК – по прошествии 6 месяцев после острого периода).
Консультации специалистов
Невролог – 2 раза в течение первых 6 месяцев после перенесенного ОНМК, по прошествии 6 месяцев – 1–2 раза в год.
Офтальмолог, кардиолог, психиатр – по показаниям.
Лечение
Изменение образа жизни:
•отказ от курения;
•рациональный двигательный режим;
•нормализация массы тела до ИМТ ~25 кг/м2;
•увеличение физической активности;
•снижение потребления поваренной соли.
Медикаментозное лечение
Показания |
Препараты по МНН |
Комментарии |
к назначению |
(примерный перечень) |
|
|
|
|
Ангиопротекторное средство растительного происхождения
Хроническая ишемия |
|
головного мозга. Легкие, |
• Экстракт гинкго билобы |
умеренные когнитивные |
120–240 мг/сут. |
нарушения |
|
|
|
Курс 90 дней.
Не следует применять препарат пациентам, систематически получающим ацетилсалициловую кислоту (в качестве антиагрегантного средства), антикоагулянты (прямого и непрямого действия) и другие препараты, понижающие свертываемость крови
| 101 |
Алгоритмы ведения пациентов |
|
|
||
Показания |
|
Препараты по МНН |
|
Комментарии |
|
|
|||
к назначению |
|
(примерный перечень) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ноотропные препараты |
||
|
|
• Комплекс пептидов, по- |
|
Ежедневно. Курс 10 инъекций. Возможно появ- |
|
|
лученных из головного |
|
ление эпилептических приступов, при наличии |
|
|
мозгасвиньи 5–10 мл/сут. |
|
диагноза эпилепсии |
|
|
• Депротеинизированный |
|
Ежедневно. Курс 10–20 инъекций. Противопока- |
|
|
гемодериват крови телят |
|
|
|
|
5-10 мл/сут. |
|
зан при олигурии, анурии |
|
|
|
|
|
|
|
• Комплекс водораство- |
|
|
Хроническая ишемия |
|
римых полипептидных |
|
Курс 10 инъекций. |
головного мозга. Легкие, |
|
фракций с молекулярной |
|
Раствор препарата не рекомендуется смешивать |
умеренные когнитивные |
|
массой не более 10 000 |
|
с другими растворами |
нарушения |
|
Да по 10 мг/сут. в/м |
|
|
|
|
|
|
Курс 90 дней. |
|
|
• Холина альфосцерат |
|
Клинически значимого лекарственного взаи- |
|
|
1000–1200 мг/сут. |
|
модействия холина альфосцерата с другими |
|
|
|
|
лекарственными препаратами не выявлено |
|
|
• Пирацетам 1200–2400 |
|
Курс 60–360 дней. |
|
|
|
Рекомендуется постоянный контроль показате- |
|
|
|
мг/сут. |
|
|
|
|
|
лей функции почек |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вазоактивные препараты |
||
Хроническая ишемия |
|
• Пентоксифиллин 300 |
|
Курс – 2 месяца. |
головного мозга. Легкие, |
|
|
Противопоказания: выраженный коронарный |
|
|
мг/сут. |
|
||
умеренные когнитивные |
|
|
или церебральный атеросклероз, выраженные |
|
|
|
|
||
|
• Винпоцетин 15–30 мг/сут. |
|
||
нарушения |
|
|
нарушения ритма сердца |
|
|
|
Блокаторы Са-каналов |
||
Хроническая ишемия |
|
|
|
|
головного мозга. Легкие, |
|
• Циннаризин 150 мг/сут. |
|
Курс – 1 месяц и более |
умеренные, когнитивные |
|
|
С осторожностью при болезни Паркинсона |
|
нарушения |
|
|
|
|
|
|
Альфа-адреноблокаторы |
||
Хроническая ишемия |
|
|
|
Противопоказания: |
головного мозга. Легкие, |
|
• Ницерголин 1–13 мг/сут. |
|
артериальная гипотензия, выраженная |
умеренные когнитивные |
|
|
брадикардия, одновременный прием альфа- |
|
нарушения |
|
|
|
и бета-адреноблокаторов |
| 102 |
Когнитивные нарушения |
|
|
|
|
Показания |
|
Препараты по МНН |
|
Комментарии |
|
|
|||
к назначению |
|
(примерный перечень) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антиоксиданты-антигипоксанты |
||
|
|
• Этилметилгидроксипири- |
|
Курс 1–2 месяца |
|
|
дина сукцинат 375–750 |
|
Противопоказания: |
Хроническая ишемия |
|
мг/сут. |
|
острые нарушения функции печени и почек |
|
|
|
|
|
головного мозга. Легкие, |
|
|
|
|
|
• Инозин 0.050 г + никотин |
|
|
|
умеренные когнитивные |
|
|
|
|
нарушения |
|
амид 0,025 г + рибофла- |
|
|
|
|
вин 0,005 г + янтарная |
|
Курс 10–60 дней |
|
|
кислота 0,300 г 2т х 2 |
|
|
|
|
раза в сут., в/в 10 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Агонисты дофаминовых рецепторов |
||
Хроническая ишемия |
|
|
|
|
головного мозга. Легкие, |
|
• Пирибедил 100 мг/сут. |
|
Курс определяется индивидуально |
умеренные когнитивные |
|
|
|
|
нарушения |
|
|
|
|
| 103 |
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ И ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
(I49.1, I49.3, I49.4)
Выявление пациента |
Терапевт/ВОП |
|
с данным заболеванием |
||
|
||
Установление диагноза |
Терапевт/ВОП |
|
Назначение медикаментозного |
Терапевт/ВОП |
|
и немедикаментозного метода лечения |
||
|
||
Наблюдение за эффективностью лечения |
Терапевт/ВОП |
| 104 |
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания обязательно выявление типичных ЭКГ признаков.
Аритмия |
Типичные ЭКГ признаки |
|
|
1. Предсердная экстрасисто- |
Преждевременное возбуждение предсердий. Зубец Р обычно измененный, |
форма зубца Р зависит от локализации эктопического очага. Комплекс QRS |
|
лия |
не изменен по сравнению с синусовым ритмом |
|
|
2. Желудочковая экстра- |
Преждевременное сокращение желудочков. Комплекс QRS уширен, зубец |
систолия |
Р перед желудочковым комплексом обычно отсутствует |
Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение:
•ощущение«перебоев»вработесердца,ощущение«переворотов»сердца;
•одышка, чувство нехватки воздуха.
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Предсердная экстрасистолия не требует дополнительного обследования.
При желудочковой экстрасистолии.
Обязательные лабораторные исследования:
•электролиты: калий, натрий;
•ТТГ.
Обязательные инструментальные исследования:
•ЭКГ во время появления симптомов (при возможности);
•ЭКГ вне приступа нарушения ритма;
•суточное мониторирование ЭКГ в 3 или 12 отведениях;
•Эхо-КГ.
Консультации специалистов
Нет.
| 105 |
Алгоритмы ведения пациентов
Действия терапевта (ВОП) при подборе терапии
Предсердная экстрасистолия не требует лечения.
При желудочковой экстрасистолии:
Кратность осмотра
1 раз в месяц.
Обязательные инструментальные исследования:
•ЭКГ – 1 раз и далее при необходимости контроля лечения;
•суточноемониторированиеЭКГ–принеобходимостиконтролялечения.
Консультации специалистов
Кардиолог:
•при выраженной симптоматике;
•при снижении ФВ ЛЖ менее 50% по данным ЭХОКГ;
•при наличии более 10 тысяч экстрасистол в сутки по данным суточного мониторирования.
Диспансерное наблюдение
Предсердная экстрасистолия не требует наблюдения.
При желудочковой экстрасистолии:
Кратность осмотра:
1 раз в год.
Обязательные инструментальные исследования:
•ЭКГ – 1 раз в год;
•суточное мониторирование ЭКГ 1 раз в год;
•эхокардиография 1 раз в год.
| 106 |
Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия
Консультации специалистов
Кардиолог:
•при снижении ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ в динамике;
•при увеличении количества ЖЭС по данным ХМЭКГ более 10 тыс. в сутки.
Лечение
Мало-ибессимптомныенаджелудочковыеэкстрасистолы(НЖЭ)нетребуют лечения. В случаях, когда НЖЭ сопровождается выраженным субъективным дискомфортом, в качестве симптоматической терапии возможно применение β-адреноблокаторов.
Мало-ибессимптомнаяжелудочковаяэкстрасистолиянетребуетлечения. При выраженном дискомфорте необходимо выполнение ХМЭКГ для определения суточного количества ЖЭС и решения вопроса о консультации кардиолога для дообследования (МРТ сердца) и/или назначения антиаритмической терапии и консультации аритмолога.
Показания |
Препараты по МНН |
Комментарии |
|
к назначению |
(примерный перечень) |
||
|
|||
|
|
|
|
|
β-адреноблокаторы |
|
|
|
•Бисопролол 1,25–10 мг/сут. |
Абсолютные противопоказания: бради- |
|
Контроль ЧСС, профилак- |
•Карведилол 6,25–100 мг/сут. |
кардия (ЧСС менее 50 в минуту), СССУ, |
|
•Метопролол сукцинат/тартрат (CR) |
гипотония (с АД менее 100 мм рт. ст.), |
||
тика развития аритмии |
12,5–200 мг/сут. |
AV-блокада II и III степени, бронхиальная |
|
|
|||
|
•Небиволол 5–10 мг/сут. |
астма |
|
|
|
|
Блокаторы Са-каналов
Контроль ЧСС, профилак- |
•Верапамил 40–160 мг/сут. |
тика развития аритмии |
|
|
|
Абсолютные противопоказания: брадикардия (ЧСС менее 50 в минуту), СССУ, гипотония (с АД менее 100 мм рт. ст.), AV-блокада II и III степени, ФВ менее 35%
| 107 |
НЕУТОЧНЕННЫЕ
ПСИХИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА
(F99)
Выявление пациента |
Терапевт/ВОП |
|
с данным заболеванием |
||
|
||
Установление диагноза |
Терапевт/ВОП – при симптомах группы Г |
|
Психиатр – при симптомах группы А, Б и В |
||
|
||
Назначение медикаментозного |
Терапевт/ВОП – при симптомах группы Г |
|
и немедикаментозного метода лечения |
Психиатр – при симптомах группы А, Б и В |
|
Наблюдение за эффективностью лечения |
Терапевт/ВОП – при симптомах группы Г |
|
Психиатр – при симптомах группы А, Б и В |
| 108 |
Неуточненные психические расстройства
Диагностика заболевания
Для диагностики заболевания достаточно наличия любого из перечисленных симптомов.
Симптомы заболевания:
•психомоторное возбуждение с непосредственной опасностью для пациента и/или окружающих (группа А);
•суицидальныепопытки,поведение,намерения,высказывания(группаА);
•приказывающие «голоса» агрессивного и/или опасного характера (группа А);
•состояние психическойбеспомощности,обусловленное когнитивными нарушениями (выраженное снижение памяти и интеллекта) (группа Б);
•галлюцинации без грубой дезорганизации поведения (группа В);
•нелепые и устойчивые иррациональные высказывания (бредовые расстройства) (группа В);
•причудливое,странное,необъяснимоеповедение,выходящеезарамки существующих культурных убеждений и норм (группа В);
•выраженныенарушениянастроения,тяжелыедепрессивныесостояния (без суицидальной активности) (группа В);
•плохое настроение, подавленность, тревога, снижение интересов (депрессивная симптоматика) без суицидальных намерений (группа Г);
•тягостные ощущения во внутренних органах или необычные жалобы на здоровье при отсутствии соматической патологии (группа Г);
•убеждениявналичиинеизлечимогозаболевания,плохоподдающиеся переубеждению,наличиемножественныхсоматическихжалоб(группаГ).
| 109 |
Алгоритмы ведения пациентов
Действия терапевта (ВОП)
при подозрении на заболевание
Обязательные лабораторные исследования (при отсутствии непосредственной опасности пациента для себя и/или окружающих):
•клинический анализ крови;
•биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза крови, АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, альбумин, белок общий, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, креатинин, мочевина, мочевая кислота), Т3, Т4, ТТГ – по показаниям;
•клинический анализ мочи.
Обязательные инструментальные исследования (при отсутствии непосредственной опасности пациента для себя и/или окружающих)
Рентгенография органов грудной клетки.
Консультации специалистов
Психиатр (при наличии симптомов группа А, Б и В); Других специалистов (при отсутствии непосредственной опасности паци-
ента для себя и/или окружающих) – по показаниям. Выбор консультантов направленнадиагностикуналичия/отсутствиясоматическогозаболевания.
Отсутствие патологии внутренних органов или существенное отличие клинической картины от проявления соматических заболеваний говорит о возможном наличии у пациента психического расстройства.
| 110 |