Нормальный овариально-менструальный цикл

Менструации — это периодически повторяющиеся маточные кро­вотечения с определенными интервалами в течение всего репродуктивного периода жизни женщины.

Условно принято название "менструальный цикл", под которым следует понимать комплекс изменений во всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы, регулярно повторяющихся в течение репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактационного периода. Внешние параметры нормального менструального цик­ла: продолжительность от 20 до 36 дней; продолжительность кровянис­тых выделений (менструации) от 2 до 7 дней; общая кровопотеря от 50 до 150 мл; субъективные ощущения не снижают работоспособности и не ухудшают самочувствия. Считается, что около 80% женщин имеют мен­струальный цикл с продолжительностью 28 дней, маточными кровотече­ниями 3—5 дней и общей кровопотерей 50—100 мл. Отдельные авторы (K.G. Pauerstein, 1985) считают, что менструация — это проявление несостоятельности или "регулярный срыв" деятельности сложной репродук­тивной системы, предназначенный для обеспечения зачатия и беременнос­ти. Поэтому можно утверждать, что регуляция менструального цикла осу­ществляется той же многозвеньевой нейроэндокринной системой регуля­ции репродуктивной функции.

Под влиянием специализированных высших отделов головного мозга (рисунок 3) через нейротрансмиттеры происходит выход из гипоталамических клеток рилизинг-факторов, которые непосредственно поступают в переднюю долю гипофиза через кровеносную сеть гипоталамо-гипофизарной воротной сис­темы. Здесь гонадолиберины вызывают выброс гонадотропинов. Гонадотропные гормоны по кровеносной системе поступают в яичники, где ФСГ стимулиру­ет рост и развитие фолликулов, а ЛГ — стероидогенез. Для обеспечения нор­мального менструального цикла должно быть достаточным содержание го­надотропинов и особенно их соотношение. Относительно низкий уровень гонадотропных гормонов поддерживается в течение всего менструального цикла благодаря подавляющему действию эстрадиола (через нейротрансмиттерные механизмы) на гипоталамус по принципу отрицательной обрат­ной связи. Секреция ФСГ тормозится также ингибином. Любое уменьшение уровня эстрадиола снимает его тормозящее влияние, что приводит к увели­чению выброса гонадотропинов. Когда секреция эстрогенов становится ми­нимальной, активируется функция гипофиза по продукции ФСГ, который усиливает рост фолликулов. Один из фолликулов (доминантный) растет бы­стрее других, и образующийся в нем эстрадиол оказывает местное стимули­рующее действие и ингибирует выделение ФСГ гипофизом. Снижение уров­ня ФСГ обеспечивает регресс и атрезию остальных развившихся фоллику­лов. Тоническая секреция гонадотропинов, модулированная эстрадиолом, прерывается их волнообразным выбросом, особенно на пике ЛГ, который индуцирует овуляцию и возникает за 24 ч до ее свершения. Основным фак­тором, приводящим к пику ЛГ, является увеличение концентрации эстради­ола до максимального значения за 2 дня до овуляции. Считается, что сниже­ние уровня прогестерона также способствует развитию пика ЛГ.

После овуляции клетки гранулезной оболочки фолликула васкуляризируются и формируется желтое тело. Базальный уровень гонадотропинов стимулирует в нем секрецию эстрадиола и прогестерона. Прогестерон ин­гибирует дальнейший процесс созревания фолликулов. Если беременность не наступает, то через 12—14 дней желтое тело рассасывается, а уровень прогестерона и эстрадиола падает, что усиливает выброс гонадотропинов, особенно ФСГ. Начинается рост новых фолликулов, возрастает уровень эс­трогенов, и цикл повторяется. Увеличение уровня ФСГ продолжается до возникновения нового доминантного фолликула. Его рост снова поддержи­вается постоянным (тоническим) уровнем гонадотропинов и собственной продукцией гормонов.

Рисунок 3. Менструальный цикл. Вверху представлены изменения уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона, внизу – изменения в яичниках и эндометрии.

Таким образом,

1. отмечается пик эстрадиола на фоне достаточного уровня эстрогенных соединений;

2. пик ЛГ за 12—14 ч до начала менструации;

3. повышение уровня прогестерона с пиком че­рез 6—8 ч после пика ЛГ;

4. средняя продолжительность фолликулиновой и лютеиновой фаз составляет по 12—14 дней, хотя и возможны их колебания. Более постоянная по продолжительности – лютеиновая фаза (12-14 дней).

5. Мен­струация обычно происходит на фоне снижения уровня эстрогенов.

6. В период полового созревания и в предменопаузальном периоде эти закономерности от­сутствуют.

В течение менструального цикла происходят циклические изменения и в эндометрии, по оценке морфологии которого можно определить функци­ональное состояние яичников.

В первой фазе менструального цикла клетки эндометрия (желез и стромы) находятся в стадии быстрого размножения и митотической активности.

Во второй фазе цикла в железистом эпителии образуются вакуоли в ре­зультате появления секрета, который скапливается в просветах желез. На фоне высокого уровня прогестерона останавливаются пролиферативные процессы в эндометрии и с 18—20-го дня прекращаются митозы, как в железистых, так и в стромальных клетках. Строма разрыхляется и накаплива­ется жидкость в межклеточном пространстве, что является подготовитель­ным процессом к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В стромальных клетках возникает децидуальная реакция. Под влиянием высокого уровня прогестерона происходит гипертрофия и дифференциация клеточных элементов, а затем и генерали­зованная децидуальная трансформация. При отсутствии беременности формируется лейкоцитарная инфильтрация стромы. Перед менструацией эндометрий представлен множеством отдельных элементов — стромаль­ных клеток и желез, окруженных извитыми артериолами.

Менструация начинается со спазма артериол, возникающей ишемии и последующих изменений в структуре компактного и губчатого (но не базального) слоев эндометрия. Очаги некроза и геморрагии приводят к оттор­жению эндометрия и кровянистым выделениям из матки, что и является менструацией. Сразу же происходит регенерация эндометрия и обнажен­ная поверхность покрывается эпителием, полное восстановление осуще­ствляется за 3—4 дня. Далее следуют опять фазы пролиферации и секре­ции уже нового цикла. Исчисляется менструальный цикл с первого дня предыдущей до первого дня последующей менструаций.

15