16

Тема: Перинатология как наука. Плацентар­ная недостаточность. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Иммунологическая несовместимость крови матери и плода.

Термин «перинатология» (греч. peri + лат. natus рождение + греч. logos учение, наука) в научной литературе стал использо­ваться с 60-х гг. XX в. В начале 70-х гг. на VII Всемирном кон­грессе Европейской ассоциации акушеров-гинекологов (1973) было принято предложение о введении специального направления в медицине - перинатологии, ко­торое было призвано изучать анте-, интра- и постнатальный периоды жизни человека.

Перинатология является теорети­ческой основой перинатальной медицины.

Перинатальный (или околородовый) период начинается с 22 полных недель (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г) и за­канчивается спустя 7 полных суток после рождения.

Особенность перинатальной патологии состоит в много­факторности влияния на состояние плода и новорожденного длительности беременности, экстрагенитальной и акушер­ской патологии матери, а также динамики развития самого плода. Это отражено в МКБ-Х (Женева, 1995), где перина­тальная патология представлена самостоятельным XVI клас­сом — «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» - в трех блоках:

1) поражения плода и новорожденного, обусловленные состоянием матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения;

2) расстройства, связанные с продолжительностью бере­менности и ростом плода;

3) поражения (состояния) плода и новорожденного, специ­фичные для перинатального периода.

Перинатальная смертность (указывается в %о) включает:

1. мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах);

2. раннюю неонатальную смертность (смерть наступила в те­чение 168 ч после рождения ребенка).

В зависимости от вре­мени наступления смерти в показателях мертворождаемости выделяют:

1. антенатальную (до начала родовой деятельности);

2. интранатальную (в родах) смерть плода.

Величина и динамика показателя перинатальной смертно­сти являются объективными критериями для оценки влияния медицинских, биологических и социальных факторов на здо­ровье беременных женщин и новорожденных детей. Они зави­сят от состояния системы антенатальной охраны плода, уров­ня материально-технического оснащения акушерских стаци­онаров и качества медицинской (акушерской и неонатологической) помощи в них. Имеется закономерность и четкая за­висимость уровня перинатальной смертности от массы тела но­ворожденного при рождении. Так, для детей с массой тела до 1500 г характерны наиболее высокие значения этого показате­ля (300—500 на 1000 родившихся), в то время как показатели перинатальной смертности при массе тела 3000-3500 г явля­ются минимальными (3—7 на 1000 родившихся).

В целом в структуре причин перинатальной смертности ве­дущее место принадлежит внутриматочной гипоксии и ас­фиксии в родах, синдрому дыхательных расстройств и врожденным аномалиям развития.

Материнские факторы перинатальных потерь:

1. патология плаценты и пуповины;

2. заболевания матери, не связанные с беременностью;

3. осложнения беременности и родов.

Современное состояние перинатальной медицины

Главный принцип, лежащий сегодня в основе охраны мате­ринства и детства, состоит в том, что для обеспечения разви­тия здорового ребенка необходимо удовлетворять специфи­ческие биологические и психосоциальные потребности, свойственные процессу роста человеческого организма. Установлено, что факторы внешней среды, положительно дейст­вующие на материнский организм, благоприятны и для пло­да.

К факторам внешней среды относят:

Социальные, экономические и экологические условия, обеспечивающие беременной женщине:

1) нормальный режим жизни, труда и отдыха;

2) полноценное питание;

3) рациональную физичес­кую нагрузку;

4) снятие отрицательных эмоций и выработку положительных условно-рефлекторных связей, входящих в систему психопрофилактики;

5) использование положитель­ного воздействия на организм воды, ультрафиолетового излу­чения (даже при искусственном облучении) и других природ­ных факторов.

В настоящее время наступил период перинатального аку­шерства, как считают В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А.Мар­кин (1997). Плод признается полноправным пациентом, к ко­торому применимы специальные методы диагностики, лече­ния и профилактики, а конечные результаты медицинской помощи оцениваются по перинатальным потерям (аборты, невынашивание беременности, перинатальная смертность).

Изучение показателей функционального состояния плода в условиях нормы и патологии способствовало разработке ме­роприятий по диагностике и терапии при гипоксии и гипо­трофии плода. Динамическое наблюдение за беременной женщиной, развитием и состоянием плода — мониторинг бе­ременности — позволяет выявить отклонения или нарушения в течение гестационного периода, что очень важно для свое­временной их коррекции.

Система государственных, медицинских и индивидуаль­ных мероприятий, направленных на благополучное заверше­ние беременности — рождение живого и здорового ребенка, включает целый комплекс конкретных положений.

1. Планирование беременности и ее рациональное ведение с учетом биологических, социальных, экономических и эколо­гических (местных) особенностей. Система антенатального контроля за развитием плода основана на сочетании ультра­звукового, генетического и биохимического скринингов.

2. Пренатальная диагностика наследственных заболеваний и пороков развития плода. Ее основной задачей явля­ется применение комплекса приемов и методов, позволяю­щих объективно оценить состояние плода человека уже на ранних стадиях развития и организовать рациональную про­филактику рождения детей с тяжелыми некорригируемыми пороками наследственной и экзогенной природы.

На основании пренатального и селективного скринингов разработаны технологии диагностики широко распростра­ненных заболеваний - болезни Дауна, врожденной гиперпла­зии коры надпочечников, врожденного гипотиреоза.

Новым в развитии клинической генетики является внутриутробная терапия плода. Одним из этапов такой терапии стала разра­ботка методов внутриутробной коррекции некоторых врож­денных дефектов развития плода (гидронефроз, гидроторакс, асцит) с помощью манипуляций, основанных на методике амниоцентеза. В этой связи врачу-акушеру необходимо свое­временно выявлять беременных женщин, нуждающихся в ге­нетическом консультировании и направлять их в соответству­ющие сроки в специализированные учреждения.

3. Обеспечение плоду оптимальных условий внутриутробного развития, снижение влияния пренатальных факторов риска (профилактика внутриутробной инфекции, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода, преждевременных родов и др.).

4. Организация специализированных центров наблюдения за беременными группы риска (антенатальная охрана плода), ро­женицами (интранатальная охрана плода) и новорожденными с патологией (постнатальная терапия).

В системе охраны здоровья матери и ребенка важнейшее внимание необходимо уделять повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, особенно в группе беременных высокого риска.

5. По современным представлениям, наиболее оптимальным у беременных группы высокого риска (привычное невынашивание различной этиологии, гестоз, плацентарная недо­статочность, заболевания крови, индуцированная беремен­ность и др.) является абдоминальное родоразрешение. Часто­та кесарского сечения с 1985 г. увеличилась в Российской Фе­дерации более чем в 3 раза, достигнув в 2000 г. 13,4%. Однако нельзя не отметить, что увеличение частоты кесарева сече­ния не решает до конца проблему перинатальных потерь.

Несомненно, существенное снижение перинатальной смертности в определенной степени связано не только с рациональным и своевременным выбором метода родоразрешения, но и с хорошо организованной неонатальной службой. В полной мере это относится к преждевременным родам и вы­хаживанию недоношенных новорожденных.

В связи с переходом России в 1993 г. на критерии живорожденности ВОЗ возник новый круг вопросов, связанных с родоразрешением беременных при сроке сверхранних прежде­временных родов (22-27 нед.), реанимацией и интенсивной те­рапией глубоко недоношенных новорожденных.

6. Использование новых технологий исследования и терапии при патологии плода и новорожденного (в том числе — возмож­ностей реанимации новорожденных).

С целью дифференци­рованного подхода к проведению терапии рекомендуется вы­делять три группы новорожденных в зависимости от состоя­ния их здоровья:

1. группа условно здоровых новорожденных;

2. группа высокого риска, требующая экстренной помощи;

3. боль­ные новорожденные, нуждающиеся в лечении и реабилитации.

Для новорожденных, относящихся к группе высокого риска, следует обеспечить отвечающие современным стандартам мониторное наблюдение, условия для выхаживания и щадящего режима, необходимую регенераторную поддержку, достаточ­ный объем медикаментозной терапии, экспресс-лабораторные методы исследования.

7. Практика грудного вскармливания, которая является ре­шающим фактором для здоровья ребенка. В силу некоторых социальных и экономических причин, характерных для со­временного общества, грудное вскармливание стало менее популярным, поэтому необходимо принять меры, чтобы из­менить эту тенденцию.