Анамнез болезни

• когда началось заболевание (дата)

• как началось заболевание (остро, постепенно, какие были жалобы)

• с чем связывает начало заболевания

• первое обращение к врачу (дата, причина)

• какие проводились исследования

• результаты проводившегося исследования

• проводимое лечение

• результаты проводившегося лечения, эффективность лечения

• при хроническом заболевании – последнее ухудшение (симптомы, дата). Находился ли на диспансерном учете.

• порядок госпитализации (планово, экстренно)

Анамнез жизни

• развитие в детстве

• наследственность

• начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)

• факторы риска (нервно-психические стрессы, переохлаждения и др.)

• вредные привычки:

-курение (с какого возраста, стаж курения, сколько сигарет в сутки, ночью, натощак). Подсчет индекса курящего человека: количество выкуриваемых в день сигарет умножают на число месяцев в году (12). Если индекс превышает 160, существует большой риск заболеваний органов дыхания (ХОБЛ, рак ), сердечно- сосудистой системы.

Индекс курящего человека можно рассчитать и другим способом: индекс курения (пачек\ лет). Этот показатель рассчитывается по формуле:

Индекс курения (пачек/лет)=^{Количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (годы).}

²⁰

При показателе больше 10 пачек/ лет развивается ХОБЛ и др. заболевания.

- употребление спиртных напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве).

- употребление наркотиков, токсических веществ.

• условия быта, характер питания

• семейная жизнь

• гинекологический анамнез (для женщин):

а) данные о менструальном цикле;

б) наличие онкологических и хронических заболеваний;

в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов), как протекали беременности и роды, вес ребенка;

• аллергологический анамнез (на что аллергия и как проявляется)

• перенесенные заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии (были ли ранее, реакция на переливание), вирусный гепатит, туберкулез

II. Объективное обследование.

Общий осмотр пациента:

• состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое)

• сознание (ясное, нарушенное: ступор, сопор, кома).

• положение (активное, пассивное, вынужденное).

• конституция (нормостеник, астеник, гиперстеник)

• рост, вес

• индекс массы тела (масса тела (кг)/рост (м) ²)

• выражение лица (спокойное, возбужденное, безразличное, маскообразное, страдальческое)

• кожные покровы (цвет, высыпания, рубцы, эластичность, влажность,

состояние ногтей, волос)

• видимые слизистые (цвет, высыпания)

• подкожная клетчатка (подкожно- жировой слой, патологические образования,

болезненность, подкожные вены)

• периферические отеки (локализация, характеристика)

• периферические лимфоузлы (размеры, форма, поверхность, консистенция,

болезненность, состояние кожи над ними)

Исследование опорно-двигательного аппарата:

• осанка

• походка

• кости (деформации костей, форма черепа, пальпация, перкуссия костей)

• мышцы (степень развития мускулатуры, мышечный тонус и сила)

• суставы (осмотр, пальпация, активные, пассивные движения)

• позвоночник (осмотр, подвижность, пальпация паравертебральных точек)

Исследование дыхательной системы:

• состояние верхних дыхательных путей

• осмотр грудной клетки

-форма: нормальная( нормостеническая, гиперстеническая, астеническая); патологическая ( паралитическая, бочкообразная, рахитическая, воронкообразная).

- участие в акте дыхания,

- тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный),

- глубина и ритм дыхания ( поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное)

• ЧДД

• одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)

• пальпация грудной клетки (болезненность, резистентность, голосовое дрожание)

• сравнительная и топографическая перкуссия легких

• аускультация легких (определение основных дыхательных шумов, патологических дыхательных шумов ( сухие, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры), бронхофонии)

Исследование сердечно-сосудистой системы:

I. Исследование артерий и шейных вен:

• крупные сосуды (осмотр, пальпация)

• артериальный пульс на лучевых артериях и его характеристики

(симметричность, ритмичность, наполнение, напряжение, частота)

• пульс на тыльной поверхности стопы

• АД (на плечевых артериях)

II. Исследование сердца:

• осмотр области сердца – сердечный горб

• пальпация (верхушечный толчок ( месторасположение), симптом «кошачьего мурлыканья», болезненность, зоны гиперестезии)

• перкуссия сердца: границы сердца (относительной тупости: правая, верхняя, левая), ширина сосудистого пучка, конфигурация сердца ( нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная).

• аускультация сердца: сердечные тоны (ритм, ЧСС, громкость (ясные, глухие), соотношение), шумы (вид, громкость, тембр, продолжительность, иррадиация)

Исследование пищеварительной системы:

• осмотр полости рта (язык, зубы, десны, небо, зев, миндалины)

• осмотр живота ( конфигурация: обычная, выпячивание живота, втянутый живот, расширение подкожных вен, участие в акте дыхания)

• поверхностная (ориентировочная) пальпация живота (напряжение,

болезненность, грыжевые выпячивания, симптом Щеткина-Блюмберга)

• пальпация поджелудочной железы (треугольник Шаффара, точки

Дежердена, Мейо-Робсона ).

перкуссия (наличие свободной жидкости, шум плеска),

аускультация кишечника ( перистальтика, шум трения брюшины)

Исследование гепатолиенальной системы:

• печень (осмотр правого подреберья, перкуссия печени (ординаты

по Курлову), пальпация нижнего края печени (плотность, поверхность,

болезненность)

• желчный пузырь (осмотр области желчного пузыря, симптомы Ортнера,

Мерфи, Мюсси, Керра)

• селезенка (осмотр левого подреберья, пальпация, перкуссия)

Исследование мочевыделительной системы:

• осмотр поясничной области

• болезненность при поколачивании в поясничной области ( положительный симптом Пастернацкого)

• перкуссия мочевого пузыря

• пальпация мочевого пузыря

Исследование эндокринной системы:

• осмотр области шеи

• пальпация щитовидной железы (величина, консистенция, болезненность,

подвижность)

• соответствие вторичных половых признаков паспортному полу

• состояние кожи ( влажность, истончение, огрубление, стрии, гиперпигментация)

• нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

• исхудание; ожирение ( степень выраженности, преимущественная локализация)

Исследование нервной системы:

• черепно-мозговые нервы (обоняние, зрение, слух, глотание, движение глазных

яблок, пальпация точек выхода тройничного нерва, характер речи);

• координация движений (поза Ромберга);

• гиперкинезы

• менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,

Брудзинского);

• симптомы натяжения корешков спинного мозга (Лассега);

• вегетативная нервная система (дермографизм)

Исследование психического состояния:

• контактность

• психомоторика (речь)

• мышление (логичность)

• настроение

• поведение

• аффекты

• бред

• галлюцинации

Рекомендации:

• границы нижнего края легких запишите в виде таблицы

- графически изобразите дыхательные шумы

- графически изобразите конфигурацию сердца, указывая топографические

линии

• графически изобразите сердечные тоны (шумы) в пяти точках аускультации

- графически изобразите точки пальпации поджелудочной железы – графически изобразите ординаты печени по Курлову