Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Департамент здравоохранения Кировской области

КОГБОУ СПО «Кировский медицинский колледж»

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ «Синдромная патология,

дифференциальная диагностика с фармакотерапией»

Киров, 2011

Печатается по решению Методического совета

Кировского медицинского колледжа

Рекомендации по написанию учебной истории болезни по предмету «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией» /Составитель: В.Р. Карабалинова – Киров: Кировский медицинский колледж, 2011. – 19 стр.

Рецензент: Курицына Р.С. - преподаватель высшей категории Кировского медицинского колледжа.

© В.Р. Карабалинова. – Киров, 2011.

Пояснительная записка

Согласно Государственного образовательного стандарта и рабочей прогpаммы , студенты обучающиеся по специальности 060101 «Лечебное дело» при изучении дисциплины «Синдромная патология, дифференциальная диагностика с фармакотерапией», должны уметь оформить «Историю болезни» стационарного больного, с дифференциально – диагностическим поиском.

Учебная «История болезни» является одним из видов самостоятельной работы студентов, а ее защита - одним из этапов итоговой аттестации по профессиональной практике.

Цель данных учебно-методических рекомендаций состоит в том, чтобы помочь студентам правильно оформить учебную «Историю болезни» и способствовать развитию поэтапного клинического мышления, научиться вести дифференциально – диагностический поиск по синдрому.

Данные учебно-методические рекомендации содержат схему написания учебной «Истории болезни» и рекомендации по оформлению каждого из ее разделов.

Главное условие эффективного лечения больного – правильная диагностика заболевания, которая обеспечивается только при системном обследовании больного.

Информацию об отклонениях от нормы различных органов и систем можно получить из трех источников (трех этапов диагностиче­ского поиска), каждый из которых является источником информации необходимым для диагностики:

I этап - беседа с больными (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни);

II этап - непосредственное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);

III этап - лабораторно – инструментальные методы исследования.

Значение каждого этапа в диагностическом поиске при том или ином заболевании различно. B одном случае после первого этапа ди­агноз ставится вполне определенно и далее на следующих этапах подтверждается. В других случаях диагноз ставится четко только после второго этапа диагностического поиска. B ряде случаев поставить диагноз можно лишь на третьем этапе. Какой из этих этапов будет определяющий, заранее нельзя знать, поэтому при обследовании боль­ного необходимо вести диагностический поиск на всех трех этапах.

Первый этап диагностического поиска.

Из беседы с больным выявляются жалобы, этапы развития бо­лезни, изменение течения болезни с годами. Диагностически значимую информацию необходимо выявлять целенаправленно.

Полученные сведения в результате I этапа диагностического по­иска творчески осмысливаются и выводы можно сделать следующее:

а) выявленные жалобы и течение болезни соответствуют опреде­ленному заболеванию, т.к. диагноз определяется четко, на следующих этапах поиска его надо подтвердить;

б) выявленные симптомы встречаются при различных заболева­ниях, поэтому можно лишь наметить круг заболеваний, в которых входит заболевание больного. Диагноз в этом случае может быть по­ставлен после II или даже III этапа диагностического поиска;

в) жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболевания, поэтому сделать определенный диагностический вывод не возможно.

Второй этап диагностического поиска.

При обследовании больного выявляют симптомы, которые мо­гут быть обусловлены:

а) самим заболеванием;

б) реакцией органов и систем на имеющееся заболевание;

в) осложнениями болезни.

Объем информации на II этапе различный, от патогномоничных признаков (типичных) до отсутствия патологических симптомов (например, ремиссия заболевания). Поэтому не обнаружение каких‑ либо изменений в органах и системах не означает, что все жалобы больного например неврологического характера или у больного вообще нет ни­какого заболевания. Отсутствие у больного патологических симптомов на II этапе при вполне определенных диагностических выводах I этапа (типичные жалобы и анамнез заболевания) свидетельствует о доброка­чественном течении заболевания или о ремиссии.

После II этапа можно сделать выводы и их значимость будет выше, т.к. они получены из двух источников информации:

а) диагноз может быть сформулирован;

6) круг заболеваний, намеченных после I этапа, сужается;

в) по-прежнему нет никакой определенной диагностики, в связи с чем заключение о диагнозе будет отнесено до III этапа.

Третий этап диагностического поиска.

Этот этап поиска предусматривает ряд лабораторных и инстру­ментальных методов исследования, так называемые рутинные (выполняются всем больным) и проводимых по определенным показа­ниям. К рутинным относятся о6щеклинические исследования крови, мочи, кала, мокроты, рентгеноскопия грудной клетки, ЭКГ.

По показаниям больным проводится множество других исследо­ваний.

После III этапа диагностического поиска могут быть сделаны следующие выводы:

а) диагноз, поставленный (или заподозренный) на предыдущих этапах диагностического поиска, полностью подтверждается;

б) неопределенная диагностика заболевания двух предыдущих этапов реализуется в четкий диагноз;

в) диагноз остается неясный, в связи с чем требуется длительное наблюдение за больным с обязательным выполнением определенных лабораторно-инструментальных исследований, диагностическим хирургическим вмешательством.

Обследование больного проводится по определенной схеме – по тем же принципам, что и в курсе пропедевтики клинических дисциплин. Активное и полное выявление жа­лоб - основа для дальнейшего заключения о болезни. Очень важным является детализация жалоб, выяснение цикличности (периодичности), темпов болезни; связь с какими-то факторами; выяснение провоци­рующих моментов; факторов, устраняющих или облегчающих проявления болезни; мнение пациента о причине болезни и ее обострениях.

Необходимо получить объективное подтверждение болезни в прошлом; поведение пациента во время обострения.

Вы должны помнить об обязательных исследованиях и исследованиях по показаниям.

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

• Фамилия, имя, отчество

• Дата рождения

• Пол

• Место работы, должность

• Домашний адрес

• Дата поступления

• Дата выписки

• Кем направлен: поликлиникой, скорой помощью

• Порядок поступления: экстренно, планово

• Диагноз направившего учреждения

• Диагноз предварительный

• Диагноз клинический

• Диагноз заключительный:

- основной

- осложнения

- сопутствующий

• Исход заболевания: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть,

перевод в другое ЛПУ.

Первичный опрос и осмотр пациента