Акушерская тактика при преждевременных родах

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:

-частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%);

-аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции;

-возникновение гипоксии и асфиксии плода;

-кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты;

-инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.).

Ведение преждевременных родов заключается в проведении токолиза (попытка остановить сокращения матки) или предоставлении возможности развития родовому процессу.

Токолиз

Это вмешательство имеет целью отсрочить роды в течение 48 часов до наступления действия кортикостероидов. Применение токолиза при угрозе преждевременных родов отодвигает роды, но не снижает перинатальную смертность.

Токолиз используется, если:

• срок беременности меньше 37 недель,

• шейка матки раскрыта меньше, чем 3 см,

• у женщины нет амнионита, преэклампсии или активного кровотечения,

• отсутствует дистресс плода.

Токолиз не назначается более чем на 48 часов.

Большое количество средств пропагандируется для подавления маточных схваток.

Наилучшим видом токолиза является применение нифедипина по 10 мг каждые 15 минут до снятия возбудимости матки, высшая доза 120 мг.

Бета-миметики уменьшают долю родоразрешений, наступающих в течение 48 часов после начала лечения. С их помощью можно также уменьшить число родов на очень ранних сроках беременности. Однако при этом не наблюдается никакого снижения перинатальной смертности или серьезной заболеваемости.

Самыми обычными симптомами побочного воздействия бета-миметиков считаются тошнота и рвота. Могут встречаться также учащенное сердцебиение, тремор, нервозность и беспокойство, головные боли, жажда, чувство тревоги. Наиболее частое, дозозависимое воздействие - это учащение сердечных сокращений. Редко удается подавить активность родовой деятельности при частоте пульса менее 100 ударов в минуту. Между тем при частоте сердечных сокращений 130-140 ударов в минуту дальнейшее увеличение дозы бета-миметиков должно быть прекращено. Серьезными, хотя и редкими осложнениями лечения бета-миметиками являются отек легких и ишемия миокарда. Бета миметики также связаны с повышенным давлением, влиянием на углеводный обмен. Другие препараты, включая антагонисты кальция (верапамил) и бета-блокаторы (атенолол и метопролол) испытывались в качестве дополнения к бета-миметикам с целью уменьшения их побочного влияния на сердечно-сосудистую систему. При использовании этих препаратов не удалось достичь желаемого эффекта, и доступные научные данные не свидетельствуют в пользу их практического применения.

Нет никакого сомнения, что бета-миметики проходят через плаценту. Стимуляция бета-рецепторов плода вызывает такие же реакции, как и у матери. Сердечно-сосудистые реакции приводят к возникновению тахикардии у плода, хотя она менее выражена, чем у матери. Так метаболические у матери и плода могут приводить к развитию гипергликемии у матери и плода после родов. Поэтому исследование уровня глюкозы крови рекомендуется для младенцев, родившихся на фоне или вскоре после использования бета-миметиков с целью подавления родовой деятельности.

С целью профилактики возможных осложнений у матери во время внутривенного введения бета миметиков рекомендуются следующие меры контроля:

- за пульсом матери, по крайней мере каждые 15 минут;

• за кровяным давлением, вначале каждые 15 минут;

• за глюкозой в крови, вначале каждые 4 часа;

• строгий учет жидкостного балланса (карта входа/выхода);

• мочевина и электролит, по крайней мере каждые 24 часа;

• прослушивание в области легких каждые 4 часа.

Магния сульфат также используется с целью токолиза, хотя контролируемые с плацебо клинические испытания не показали его эффективности по критерию уменьшения каких либо неблагоприятных исходов во время родов. В случае сочетания магния сульфата с кортикостероидами может наблюдаться отек легких.

Если срок беременности меньше 37 недель, то для ускорения созревания легких плода и профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного беременной женщине назначаются кориткостероиды:

- дексаметазон по 6 мг в/м с интервалом 6 часов 4 раза или по 12 мг с интервалом 12 часов, всего 24 мг

- бетаметазон 12 мг в/м, две дозы с интервалом 12 часов. Кортикостероиды помимо профилактики дистресс-синдрома

плода значительно уменьшают частоту кровоизлияний в головной мозг, некротизирующих энтероколитов, снижают перинатальную смертность. Кортикостероиды не используются при наличии явной инфекции.

Дексаметазон и Бетаметазон являются предпочтительными кортикостероидами для предродовой терапии. Они легко пересекают плаценту в своих биологически активных формах, сравнительно слабы в иммуноподавляющем действии и проявляют большую длительность действия, чем кортизол и метилпреднизолон. Кроме того, они являются наиболее широко изученными предродовыми кортикостероидами для ускорения созревания плода и шансов на выживание.

Желательно повторение дозы через 7 суток.

Возможность сульфактантной терапии детям после рождения не должно исключать предродовую кортикостероидную терапию.

Предоставление возможности развития родовому процессу:

• срок беременности больше 37 недель,

• шейка раскрыта более чем на 3 см,

• определяется явное кровотечение,

• у плода дистресс, он мертв или у него аномалия развития, несовместимая с жизнью,

- определяется амнионит или преэклампсия. Необходимо мониторировать прогресс родов, используя

партограмму и приготовиться к ведению недоношенного ребенка.

Для профилактики инфицирования недоношенного новорожденного гемолитическим стрептококком группы В не позднее 4 часов до родов назначается пенициллин 2,4 млн ЕД в/в, через 4 часа повторить половинную дозу.

Преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности (при отсутствии признаков инфекции):

• Кортикостероиды матери для ускорения созревания легких плода,

• при возбудимости матки токолиз не более 48 часов,

• антибиотикотерапия - эритромицин 250 мг перорально 3 раза в день плюс амоксициллин 500 мг перорально три раза в день на протяжении 7 дней,

• не проводить пальцевого влагалищного исследования,

• перевод в медицинское учреждение более высокого уровня для обеспечения надлежащей помощи новорожденному, если это возможно.

При признаках амнионита необходимо быстрее закончить роды. Если шейка матки зрелая, то роды индуцируют окситоцином.

Если шейка матки незрелая, необходимо подготовить ее простагландинами (сайтотек по 25 мг каждые 4-6 часов до эффекта) и начать введение окситоцина или провести кесарево сечение. Тактика ведения согласовывается с беременной.

Признаки амнионита в родах:

• температура более 37,8,

• лейкоцитоз более 15 тыс,

• тахикардия более 100,

• дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища,

• болезненность матки,

• тахикардия у плода более 170.

Для лечение амнионита назначается комбинация антибиотиков до завершения родов:

• ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов,

• плюс гентамицин 5 мг на кг веса (300 мг) в/в каждые 24 ^ часа,

* - после родов путем операции кесарево сечение плюс метронидазол 500 мг в/ каждые 8 часов. После самостоятельных родов метронидазол не назначается. Лечение прекращают после 48 часов исчезновения признаков инфекции.

При признаках амнионита необходимо быстрее закончить роды. Если шейка матки зрелая, то роды индуцируются окситоцином.

Если шейка матки незрелая, необходимо подготовить ее простагландинами (сайтотек по 25 мг каждые 4-6 часов до эффекта) и начать введение окситоцина или провести кесарево сечение. Тактика ведения согласовывается с беременной женщиной.

Необходимые компоненты успешного ведения преждевременных родов:

• антибиотикотерапия в родах,

• кортикостероиды,

• наличие аппаратов ИВЛ,

• применение сульфактанта новоржденным,

• антибиотикотерапия новорожденным,

• качественные неонатальный уход,

- централизация в медицинских учреждениях более высокого уровня.

Кесарево сечение при недоношенной беременности

Частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности в среднем составляет около 10-12%.

Основным показанием для абдоминального родоразрешения в этом случае является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также предлежание плаценты, выпадение петель пуповины, несостоятельность рубца на матке. К оперативному родоразрешению прибегают преимущественно по жизненным показаниям со стороны матери, реже по показаниям со стороны плода. Следует сказать, что операция кесарево сечение при недоношенной беременности, как и при срочных родах остается вмешательством высокого риска в плане материнской смертности и заболеваемости.

В последнее время дискутируется вопрос о необходимости абдоминального родоразрешения в интересах плода при недоношенной беременности. В 75% случаев операция проводится до начала родовой деятельности. Основными показаниями при этом со стороны плода являются:

-гипоксия плода, обусловленная главным образом фетопла-центарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом;

-тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности.

При начавшейся родовой деятельности наиболее частыми показаниями к операции кесарево сечение со стороны плода являются:

-поперечное и косое положение плода;

-ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц;

-угрожающий разрыв матки по рубцу;

-неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.

Необходимо отметить, что перинатальная смертность при кесаревом сечении у женщин с недоношенной беременностью лишь в 1,3 раза превышает перинатальную смертность при вагинальных родах (при доношенной беременности - в 3-6 раз).

Наиболее высокие перинатальные потери наблюдаются среди новорожденных с массой тела 1500 грамм и менее как при оперативном родоразрешении, так и при вагинальных родах, причем показатели перинатальной смертности в том и другом случае практически одинаковы. Это означает, что при отсутствии развитой высококвалифицированной неонатологической службы масса ребенка 1500 грамм и меньше является относительным противопоказанием к абдоминальному родоразрешению в интересах плода, кесарево сечение в таких условиях производится главным образом по жизненным показаниям со стороны матери.

Характеристика недоношенного ребенка

С 1961 г. по рекомендации ВОЗ всех новорожденных с массой тела менее 2500 г обозначали как новорожденных с «малой массой при рождении». В настоящее время это положение не разделяется многими исследователями, так как оно устранило понятия «недоношенность» и «срок внутриутробного развития» при оценке состояния ребенка. Многие исследователи новорожденных с малой массой тела делят на три группы:

1. новорожденных, скорость внутриутробного роста которых была нормальной до момента рождения (масса тела соответ ствует гестационному сроку);

2. детей, рожденных в срок или переношенных, но имеющих массу тела, недостаточную для данного гестационного срока, вследствие замедления внутриутробного роста;

3) недоношенных, у которых, кроме того, отмечалось замедление внутриутробного роста, т. е. их масса тела недостаточна в связи как с недоношенностью, так и нарушением внутриутробного развития.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости: масса тела менее 2500 г, рост 45 см, на коже - много сыровидной смазки, подкожная клетчатка недостаточно развита, все тело покрыто пушком, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие. Ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лону. У мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и

малые половые губы не прикрыты большими половыми губами. Крик - тонкий (писклявый).

Оценка состояния ребенка по шкале Апгар была предложена для доношенного новорожденного, но эта шкала с успехом может быть использована и при недоношенности. Повышенная частота угнетения жизненно важных параметров у недоношенного ребенка коррелирует с низкими оценками состояния при рождении. По данным многих исследователей, при массе тела до 1500 г состояние оценивается по шкале Апгар от 0 до 3 баллов примерно у 50%, в то время как при массе 3000 г — только у 5— 7% новорожденных. Большое прогностическое значение имеет оценка состояния ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если она остается низкой, то прогноз неблагоприятный.

Оценку зрелости плода можно проводить по специальным шкалам (шкала ВОЗ, 1976). Для оценки функции дыхания у новорожденного широко используют шкалу Сильвермана, в соответствии с которой дыхательная функция новорожденного характеризуется:

1. движением грудной клетки и втяжением передней брюшной стенки на вдохе;

2. втяжением межреберий;

3. втяжением грудины;

4. положением нижней челюсти и участием крыльев носа в акте дыхания;

5. характером дыхания (шумное, со стоном). Каждый из этих симптомов оценивается от 0 до 2 баллов по мере нарастания его тяжести. Сумма баллов дает представление о функции дыхания у новорожденного. Чем меньше балл по шкале Сильвермана, тем менее выражены проявления легочной недостаточности.

У недоношенных детей часто наблюдают приступы асфиксии, нередко развивается дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран, нарушение терморегуляции, конъюгация билирубина, что сопровождается желтухой. Дети склонны к инфекционным заболеваниям. Недоношенных детей относят к группе высокого риска. Они нуждаются в специализированной помощи и уходе.

Прогнозирование и профилактика преждевременных родов

Профилактика невынашивания беременности включает целый комплекс организационных, социально-гигиенических, лечебно-оздоровительных мероприятий.

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности.

Немаловажное значение приобретает знание факторов риска развития данной патологии, которые позволяют с достаточно высокой степенью вероятности прогнозировать преждевременные роды и, следовательно, осуществить индивидуальный подход к профилактике.

Факторами риска преждевременных родов являются:

-возраст матери до 20 лет;

-неблагоприятные социально- бытовые условия;

-занятость тяжелым физическим трудом;

-рост матери до 150см;

-дефицит массы тела,

-отягощенный акушерский анамнез (преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, медицинские аборты в анамнезе, короткий интергенетический интервал);

-наличие экстрагенитальной патологии (прежде всего инфекционной этиологии);

-воспалительные заболевания женских половых органов;

-осложнения беременности (угроза прерывания, поздние гестозы, многоплодие, тазовое предлежание).

Алгоритм прогноза развития преждевременных родов

Признак		ПК(+)	Признак		ПК (-)
1. Возраст до 20 лет		+7	Возраст старше 20 лет		-1
2. Не состоит в браке		+5	Состоит в браке		-2
3. Занятость тяжелым физическим трудом		+3	Отсутствие тяжелого физического труда		0
4.Рост до 150 см		+5	Рост выше 150 см		0
5. Дефицит массы тела		+6	Нормальная масса тела		-1
б.Менархе позже 15 лет		+2	Менархе в возрасте 11-15 лет		0
7. Нарушение менструального цикла.		+3	Нормальный менструальный цикл		0
8 . Самопроизвольные выкидыши в анамнезе		+2	Отсутствие самопроизвольных выкидышей в анамнезе		0
9.Аборты в анамнезе		+2	Отсутствие абортов в анамнезе		0
1 0.Преждевременные роды в анамнезе		+3	Отсутствие преждевременных родов в анамнезе		0
1 1 .Исход первой беременности абортом, преждевременными родами		+4	Исход первой беременности срочными родами		-1
12.Мертворождение в анамнезе		+3	Отсутствие мертворождения в анамнезе		0
13. Интервал между родами до 2 лет		+7	Интервал между родами более 2 лет		-1
14. Первородящая Мно горожавшая		+2 +3	Повторнородящая		-1
ЭГЗ: 15. Анемия 16. Заболевания почек		+1 +2	Отсутствие анемии Отсутствие заболевания		0
	+7			почек	0
ІУ.Заболевания печени				Отсутствие заболеваний	0
	+5			печени
^.Сердечно-				Отсутствие сердечно-	0
сосудистые	+3			сосудистых заболеваний
заболевания				Отсутствие вирусных	-1
19. Вирусные				инфекций
инфекции
20. Воспалительные	+3			Отсутствие	-1
заболевания гениталий				воспалительных
				заболеваний гениталий
Осложнение течения
беременности:				Отсутствие угрозы
21 .Угроза прерывания	+7			прерывания	-1
				Отсутствие позднего
22. Поздний гестоз	+4			гестоза Отсутствие	0
23 . Многоплодие				многоплодия
24.ИЦН	+4			Отсутствие ИЦН	0
25. Тазовое	+10			Отсутствие тазового	0
предлежание плода	+6			предлежания	0
26.Резус-конфликт	+7			Отсутствие резус-	0
				конфликта

Если сумма прогностических коэффициентов равна или больше +13 баллов, то выносится заключение о 95% вероятности развития преждевременных родов. Отрицательная сумма прогностических коэффициентов, равная -13 баллам и более, говорит о неактуальности прогнозируемой патологии с 95% вероятности.

В случаях, когда сумма прогностических коэффициентов составляет +(9-12) баллов, то говорят о 75% вероятности или неактуальности прогноза, а когда сумма их - ниже ±8 баллов, то выносится неопределенный диагноз.

При наступлении беременности в женской консультации выделяют группы риска по развитию преждевременных родов, проводят тщательный контроль на всех этапах беременности, осуществляют госпитализацию в критические сроки и проводят патогенетическую терапию в специализированных стационарах.

Одним из главных условий профилактики недонашивания беременности является адекватное комплексное лечение угрозы прерывания с учетом выявленной причины, необходимо лечение осложнений беременности, сопутствующей патологии, нормализация функции печени, применение средств, понижающих возбудимость матки, улучшающих плодово-маточно-плацентарное кровобращение.