Преждевременные роды.

Преждевременные роды являются актуальной проблемой акушерства, т.к. являются одной из основных причин перинатальной смертности и заболеваемости. На долю недоношенных детей приходится 60-70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности, мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных родах. Перинатальная смертность недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем доношенных.

Частота данной патологии по данным различных авторов составляет 4-12% (Ариас Ф., 1989; Мурашко Л.М., 2002г.) и не имеет существенной тенденции к снижению.

Проблема преждевременных родов имеет и психо-социальный аспект (Сидельникова В.М., 2002), т.к. рождение неполноценного ребенка, его болезнь или смерть является тяжелой психической травмой для женщины.

Кроме того, выхаживание маловесных детей требует дополнительных материальных затрат, что позволяет отнести преждевременные роды к экономической проблеме. Так, в США на выхаживание детей, родившихся с массой до 1500 грамм, тратится ежегодно 6 млрд. долларов, что составляет 35% бюджета, выделяемого на всех новорожденных (Кулаков В.И., Сидельникова В.М., Чернуха Е.А., 2002). Немаловажное значение имеют отдаленные результаты выхаживания новорожденных при малых сроках гестации. Профессор Поперник Е. -один из ведущих специалистов по преждевременным родам, который отдал 20 лет организации во Франции системы выхаживания недоношенных детей, теперь разочарован тем, что создал: «Насколько мы снизили перинатальную смертность, настолько повысили инвалидизацию с детства»

Преждевременными родами согласно рекомендаций Хельсинской конвенции, считают самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 37 недель, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности.

Определение преждевременно заканчивающейся беременности является предметом многочисленных дискуссий. В настоящее время, согласно решения ВОЗ, термин «преждевременные роды» употребляется для определения всех родов, происходящих ранее 37 недель беременности, если считать от первого дня последнего нормального менструального цикла. Вместо распространенного ранее понятия «недоношенность», в настоящее время рекомендуется термин «низкая масса тела при рождении», приемлемый ко всем новорожденным, родившимся с массой тела менее 2500 грамм. Термин «преждевременный» относится только к самому сроку родов и не учитывает массы тела ребенка при рождении.

Этиология недонашивания

Причины, вызывающие преждевременные роды многочисленны и разнообразны и не всегда четко обозначены. Это создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике недонашивания беременности. Несмотря на многообразие этиологических факторов преждевременных родов, некоторые авторы указывают на значительное число преждевременных родов «неясной этиологии». Среди факторов, вызывающих прерывание беременности, условно можно выделить три группы причин.

1. Преждевременное прерывание беременности, обусловленное материнскими факторами:

• Истмико - цервикальная недостаточность, которая ведет к нарушению запирательной функции перешейка и шейки матки. Развивается на фоне гормональных нарушений (функциональная) или повреждения истмического отдела вследствие травма тических родов, искусственного аборта, глубоких разрывов шейки матки (органическая).

• Пороки развития матки (внутриматочная перегородка, однорогая, двойная матка, и т.д.)

• Экстрагенитальные заболевания матери (пороки сердца в стадии декомпенсации, гипертоническая болезнь, нефриты, заболевания крови, сахарный диабет и т.д.)

- Инфекционные заболевания матери (грипп, вирусный гепатит, краснуха и т.д.)

2. Преждевременное прерывание беременности, обусловлен ное плодовым фактором:

пороки развития плода

3. Преждевременное прерывание беременности, обусловлен ное сочетанием факторов:

• поздний гестоз;

• резус-конфликт;

• аномалии прикрепления плаценты;

• преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

• неправильное положение плода;

• перерастяжение матки при многоводии, многоплодии;

• возраст (моложе 18 и старше 30 лет)

Для преждевременных родов характерна многофакторность причин, вызывающих прерывание беременности.

Классификация преждевременных родов

1. По клиническому течению преждевременные роды выделяют:

-угрожающие;

-начинающиеся;

-начавшиеся.

2. В зависимости от срока гестации (ВОЗ):

• очень ранние преждевременные роды (22-27 недель);

• ранние преждевременные роды (28-33 недели);

• собственно преждевременные роды (34-37 недель)

Такое разделение обусловлено особенностями акушерской тактики и разным исходом родов для плода в зависимости от сроков гестации:

Преждевременные роды в 22-27 недель (масса плода от 500 до 1000 грамм) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря, преждевременным его разрывом. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности у большинства беременных. Легкие плода незрелы,

и добиться ускорения их созревания назначением медикаментозных средств матери за короткий период времени не удается. В связи с этим, исход для плода в этой группе наиболее неблагоприятный. Чрезвычайна высока перинатальная смертность и заболеваемость.

Преждевременные роды в 28-33 недель (масса плода 1000-1800 грамм) обусловлены более разнообразными причинами, чем очень ранние преждевременные роды. Первобеременных в этой категории родов более 30%, более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелы, удается назначением глюкокортикоидных препаратов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Поэтому исход родов для плода более благоприятен, чем в предыдущей группе.

Преждевременные роды в 34-37 недель (масса плода 1900-2500 грамм и более) обусловлены еще более разнообразными причинами, процент инфицированных женщин еще меньше и первобеременных более 50%. У большинства женщин этой группы возможна выжидательная тактика ведения родов. В связи с тем, что легкие плода зрелы, не требуется введения средств, стимулирующих созревание сурфактанта, и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности.

Клиника и диагностика преждевременных родов

О степени угрозы преждевременного прерывания беременности можно судить по:

• субъективным жалобам женщин,

• кольпоцитологическим гормональным изменениям;

• изменениям сократительной активности миометрия, регист рируемым пальпаторно и методом наружной гистерографии;

• данным наружного и внутреннего исследования;

• изменениям состояния шейки матки;

• кровянистым выделениям;

• социально-экономическим факторам;

• лабораторным методам (определение в цервико-вагинальном секрете онкофетального фибронектина т.д.).

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гистерографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости.

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

Таблица ИНДЕКС ТОКОЛИЗА ПО БАУМГАРТЕНУ

Параметр	Оценка параметров
	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Схватки	-	Нерегулярные	Регулярные	Регулярные	Регулярные
Разрыв оболочек			Высокий боковой разрыв	Высокий разрыв	Низкий разрыв оболочек
Кровотечение	-	Следы крови	Следы крови	Следы крови	Следы крови
Открытие шейки матки (см)	1	1	2	3	4 и более

Кардиотокография.

Следует помнить, что при ранних признаках угрожающих преждевременных родов тахикардию у плода до 180уд/мин следует расценивать как признак незрелости его органов и систем, а не как гипоксию (26—32 нед беременности).

За рубежом все большее распространение получает домашний мониторинг сократительной активности миометрия у беременных групп риска по невынашиванию.

Ультразвуковое определение дыхательных движений плода.

Как известно, при доношенной беременности, перед родами за 24—36 часов отмечается уменьшение или даже полное исчезновение дыхательных движений. Для прогноза преждевременных родов рекомендуют учитывать дыхательные движения плода: если дыхательные движения отсутствуют, роды наступают в ближайшие 48 часов. При наличии дыхательных движений плода при преждевременных родах, даже без лечения, роды наступают через неделю и больше.