Диагностика

Объективные данные	Диагноз
Шейка сформирована, канал закрыт, редкие	Ложные роды
сокращения матки или не определяемые	(прелиминарный
пальпаторно	период)
После 8 часов регулярной родовой деятельности	Затянувшаяся
открытие шейки матки менее 4 см	латентная фаза
	(первичная
	СРД)
Кривая раскрытия шейки матки располагается	Затянувшаяся
справа от линии тревоги	активная фаза
	родов (вторич-
	ная СРД)
Вторичная остановка открытия шейки матки и	Диспропорция
опускания предлежащей части при наличии	головки плода
хорошей родовой деятельности	и таза (клини-
	чески узкий
Вторичная остновка открытия шейки матки и	таз)
опускания предлежащей части при наличии	Абсолютно
крупой головки, достаточной степени её	клинически
конфигурации (3 ст), плохого соприкосновения	узкий таз (кли-
шейки с предлежащей частью, отечность шейки,	нически узкий
перерастяжение нижнего сегмента, ретракцион-	таз)
ное кольцо, дистресс плода
Менее трех схваток за 10 минут, продол-	Неадекватная
жительность их менее 40 секунд	активность
	матки (СРД)
Полное открытие шейки матки, имеются потуги.	Затянувшийся
но опускания предлежащей части не происходит	период изгна-
	ния (слабость 2
	периода родов)

В скобках указано соответствие диагноза ВОЗ принятой у нас классификации по Чернуха Е.А.

Для определения понятия клинически узкого таза важно определять степень конфигурации головки : 1 степень-швы находятся далеко друг от друга (±), 2 степень- швы находят друг на друга, но разделимы (±±), 3 степень- швы находят друг на друга, неразделимы (±±±).

Лечение ложных родов (прелиминарного периода) –исключить акушерскую и прочую патологию, излитие вод, проводится наблюдение. Мы считаем целесообразным лечить патологический прелиминарный период (при его длительности более 6 часов). Если патологически и прелиминарный период развивается в вечернее и ночное время целесообразно предоставить беременной акушерский отдых. В случаях, когда беременная чувствует себя удовлетворительно, не уставшая, при незрелой шейки матки предпочтительно провести введение токолитиков для снятия нерегулярных схваток, при зрелой шейке матки-целесообразно провести амниотомию с последующим родовозбуждением по показаниям. Эта же тактика применима и после пробуждения беременной, если ей предоставлялся сон-отдых.

Затянувшаяся латентная фаза (первичная слабость родовой деятельности).

Важно правильно установить диагноз. Ошибочное диагностирование прелиминарного периода или затяжной латентной фазы приводит к ненужной стимуляции, которая может быть неэффективной и привести к неоправданному кесареву сечению.

При затянувшейся латентной фазе целесообразно провести амниотомию с последующей стимуляцией родовой деятельности окситоцином. При отсутствии эффекта от стимуляции в течение 8 часов показано кесарево сечение.

При имеющем месте утомлении роженицы в случае затянувшейся латентной фазы более целесообразно предоставить сон-отдых, в дальнейшем при продолжающйся слабости схваток

провести амниотомию и через 1 час начать стимуляцию родовой деятельности при остающихся слабых схватках.

Затянувшаяся активная фаза.

При отсутствии диспропорции головки плода и таза матери произвести амниотомию, если после амниотомии схватки остаются неэффективные в течение 1 часа (менее 3-х за 10 минут и продолжительностью менее 40 секунд) начать родостимуляцию окситоцином. Оказывать общие методы поддержки роженицы в родах. Повторное влагалищное исследование проводится через 2-3 (4 часа) часа, при отсутствии эффекта от стимуляции показано кесарево сечение. При имеющемся прогрессе родов продолжается родостимуляция с повторным влагалищным исследованием через 2 час.

Клинически узкий таз

Наилучшим способом определния соответствия размеров таза матери и плода является сам процесс родов. Клиническая и рентгенологическая пельвиометрия имеет ограниченную ценность. При установлении диагноза показано родоразрешение путем кесарева сечения, в случае мертвого плода проводится плодоразрушающая операция (краниотомия).

Затянувшийся период изгнания

В потугах повышается риск для плода ввиду уменьшения поступления килорода через плаценту. Разрешив самостоятельные потуги матери, не следует поощрять длительные усилия и задержку дыхания. При отсутствии клинически узкого таза необходимо начать стимуляцию родовой деяетельности введением окситоцина, если в течение 20 минут не происходит дальнейшего опускания головки в следующую плоскость. Если после проведения стимуляции продвижения головки в течение 20 минут не происходит, и предлежащая часть находится на уровне седалищных остей или ниже (в положении 0), то родоразрешение производят посредством операции вакуум-экстракции или наложения акушерских щипцов. Если головка находится выше симфиза более чем на 1/5 и предлежащая часть на 2 см выше уровня седалищных остей - призводится кесарево сечение.

Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода по рекомендации ВОЗ (2002)

Кесарево сечение при тазовом предлежании показано при :

• ножном предлежании

• узком тазе

• крупном плоде

• рубце на матке и

• чрезмерном разгибании головки

Плановое кесарево сечение при преждевременных родах в тазовом предлежании не улучшает исход родов для плода.

При родах в тазовом предлежании могут развиться следующие осложнения: выпадение пуповины, родовая травма, асфиксия вследствие выпадения или сдавления пуповины, задержки рождения головки, повреждение органов брюшной полости, травма шейного отдела позвоночника

Роды при рубце на матке

Роды ведутся при постоянно налаженной системе для в/в инфузии. Частота разрыва матки при поперечном рубце в нижнем сегменте составляет около 1%. Разрыв матки по рубцу чаще бывает:

- при корпоральном разрезе в предыдущей операции в латентной фазе родов или даже без родовой деятельности

• при рубце в нижнем сегменте чаще в активной фазе родов или в период изгнания плода

• разрыв может быть на небольшом протяжении в толще миометрия и сопровождаться незначительными болями и не большим кровотечением, плод и плацента могут остаться в матке и плод может быть живым ещё несколько часов.

Роды при рубце на матке возможны при :

-поперечном рубце в нижнем сегменте

-благоприятное течение послеоперационного периода в

предыдущем кесаревом сечении

-переднем виде головного предлежания плода -данных исследования УЗИ о состоятельности рубца -возможность проведения кесарева сечения немедленно при

возникшей необходимости

При отсутствии этих условий или наличии двух рубцах на матке, или рубце после разрыва матки показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При консервативном ведении родов- роды вести под мониторным контролем, использовать партограмму. При присоединении слабости родовой деятельности произвести амниотомию и провести родостимуляцию окситоционом.

При появлении клиники угрозы разрыва матки по рубцу (тахикардия, постоянная боль в животе, напряжение брюшной стенки над лобком, дистресс плода) немедленно родоразрешить путем кесарева сечения.

Дистресс плода в родах

В норме частота сердцебиения урежается во время схваток и возвращается к норме сразу после расслабления матки. Замедление сердцебиения в отсутствие схваток или его урежение после схватки свидетельствует о дистрессе плода.

Учащение частоты сердцебиения плода может быть вызвано тахикардией у матери вследствие высококой температуры, приема токолитиков, гипертензией, хорионамнионитом. Если у матери частота пульса нормальная, а у плода тахикардия, то это признак дистресса плода.

Диагностика. Патологическая частота сердцебиений плода-менее 100 и более 180 в 1 минуту. Наличие вод, окрашенных меконием.

Тактика. Придать роженице полусидячее положение или уложить на левый бок, если вводился окситоцин-прекратить его введение. Если состояние матери не объясняет причину нарушения сердцебиения плода (отслойка плаценты, хориона-мнионит и т.д.).и оно продолжается на протяжении 3 схваток, показано влагалищное исследование для выяснения причин дистресса плода.

При выпадении пуповины во втором периоде родов произвести родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода, или экстракции плода за тазовый конецпри тазовом предлежании и проведения сопутствующей эпизиотомии. В первом периоде родов произвести кесарево, удерживая до его проведения предлежащую часть от прижатия пуповины в надлобковой области. Для ослабления схваток до проведения кесарева сечения можно ввести сальбутамолО,5мгв/в в течение 2 минут.

Если выпадения пуповины нет, то во 2 периоде родов и головке в полости малого таза провести операцию вакуум-экстракции или наложения акушерских щипцов. В первом периоде родов или начале 2 периода (головка большим сегментом, в широкой части полости малого таза) произвести кесарево сечение.

Примесь мекония в водах сама по себе не указывает на дистресс плода. В случаях примеси мекония в водах при отсутствии нарушения ритма необходимо усилить внимание за этой роженицей.

Наличие густого мекония в околоплодных водах предполагает пассаж его в воды и свидетельствует о необходимости быстрого родоразрешения, проведения мероприятий по освобождению верхних дыхательных путей и предупреждению аспирации мекония у новорожденного.

Послеродовое кровотечение

Кровопотеря более 500,0мл после родоразрешения определяется как послеродовое кровотечение, но следует эту оценку сопоставлять с исходным состоянием роженицы, при анемии, сердечно-сосудистой патологии, гестозах толерантность к кровопотере снижается. Учитывая роль кровотечений в структуре материнской смертности в нашем регионе, мы считаем целесообразным считать критерием кровотечения превышение объема кровопотери более 0,5% от массы тела роженицы, а при факторах. снижающих толерантность к кровопотере-0,3% от массы тела.

Раннее послеродовое кровотечение считается в течение 24 часов послеродового периода, спустя 24 часа- позднее послеродовое кровотечение.

Использование утеротонических препаратов

	Окситоцин	Эргометрин/ме тилэргометрин	Простагланди HF2a
Доза и способ применения	В/в 20 ЕД в 1л физ.р-ра со скоростью 60 кап в 1 мин. в/мЮ ЕД	В/в или в/м 0,2мг	В/м 0,25мг
Поддерживающая доза	в/в 2- ЕД в 1л физ.р-ра со скоростью 40 кап в 1 мин.	повторить 0,2мг в/м через 15 минут, затем при необходимости 0,2 мг в/м или в/в (медленно 0 каждые 4 часа	0,25 мг каждые 15 минут
Максимальная доза	не более 3 литров в/в жидкостей с окситоцином	5 доз (общая 1,0мг)	8 доз (общая 2мг)
Предостережение/про тивопо-казание	не вводить оксито-цин шприцем	преэклампсия, гипертензия, заболевания сердца	астма

Переливание крови после остановки кровотечения по рекомендации ВОЗ проводится при гемоглобине менее 70г/л или гематокрите менее 20%. Плановое лечение анемии проводят препаратами железа (фумерат железа 60-120мг с 400 мкг фолиевой кислоты, ферретаб и другие в течение 3 месяцев).

Принципы антибиотикотерапии в акушерстве

Назначение антибиотиков должно основываться на данных клинического обследования пациенток. При отсутствии клинического эффекта от лечения необходимо сделать посев на бактериальную культуру из матки или прочих биологических жидкостей, при подозрении на септицемию-посев крови.

Профилактическое назначение антибиотиков показано при подозрении на наличие инфекции или, если инфекция имеет место. Оптимально профилактическую антибиотико-терапию следует назначать за 30 минут до начала процедуры, операции для создания адекватного содержания антибиотиков в крови при манипуляции. При кесаревом сечении антибиотики профилактически вводят после пережатия пуповины у ребенка. Однократная доза антибиотиков является достаточной и не менее эффективной для предотвращения развития инфекции, чем трехкратное введение их в течении 24 часов. Если процедура, операция продолжается более 6 часов или кровопотеря превышает 1500мл, необходимо ввести вторую дозу профилактических антибиотиков для поддержания адекватного уровня при процедуре.

Лечебное назначение антибиотиков. В качестве первой комбинации при лечебном назначении антибиотиков целесообразно использовать ампициллин 2,0г через 6 часов в/в, гентамицин 5мг/кгмассы тела в/в каждые 24 часа, метронидазол 500мг в/в через 8 часов.

При неаггрессивной инфекции возможно применение амоксициллина по 0,5г через 8 часов перорально.

При отсутствии или слабо выраженном клиническом эффекте в течение 48 часов от начала лечения следует исключить наличие других источников инфекции, изменить лечение с учетом чувствительности флоры к препаратам. При подозрении на стафилококковую инфекцию целесообразно добавить клоксациллин 1,0гв/в через 4 часа или ванкомицин 1,0гв/в через 12 часов. При подозрении на клостридиальную инфекцию или гемолитический стрептококк группы А добавить пенициллин 2 млн Едв/в через 4 часаю. При исключении вышеуказанных инфекций добавить цефтриаксон 2,0г в/в каждые 24 часа. Для предупреждения развития флебитов следует каждые 3 дня менять место инфузии. Прекращение антибиотикотерапии производят при отсутствии у женщин температуры, клинических проявлений в течение 48 часов. При наличии генерализованной инфекции минимальный курс антибиотикотерапии должен быть не менее 7 дней.

Принципы анестезии и аналгезии в акушерстве

Восприятие боли зависит от эмоционального состояния человека. Поддержка в родах со стороны партнера, персонала обеспечивают психологический комфорт и сниженное восприятие боли у роженицы.

В родах роженицы необходимо предоставить возможность ходить, принимать любое удобное ей положение. Помогают отвлекающие манипуляции-массаж спины, пояснично-крест-цовой области, наружной поверхности бедер, использование дыхательной техники. Для многих рожениц этого бывает достаточно, чтобы справиться с родовой болью. При необходимости можно использовать промедол 1мг/кг массы или стадол 1,0 в/в или в/м. Барбитураты и седативные препараты не должны использоваться в родах. При медикаментозном обезболивании существуют опасности для новорожденных: у них может развиться угнетение дыхания, особенно при использовании их в пределах до 4 часов перед родоразрешением.

В случаях рождения ребенка с симптомами угнетения дыхания в результате медикаментозного обезболивания родов после стабилизации жизненных функций новорожденному вводится налоксон 0,1мг/кг массы тела в/в.

Местная анестезия в акушерстве

Для большинства акушерских вмешательств используется 0,5% раствор лидокаина. Лидокаин 2% или 1% концентрации следует развести физ раствором до 0,5% концентрации. При использовании более 40,0 мл лидокаина в раствор необходимо добавлять адреналин в разведении 1:200000 для вазоконст-рикции и уменьшения всасывания анестетика (на 20,0 мл местного анестетика 0,5% 0,1 мл адреналина, на 40,0-0,2 мл).

Предупреждение возможных осложнений.

-избегать применять МА в концентрации выше, чем 0,5%

-при использовании более 40,0мл 0,5% раствора лидокаина добавлять адреналин для замедления дисперсии

-использовать наименьшую эффективную дозу (максимально безопасная доза для взрослых 4мг/кг лидокаина или 7мг/кг лидокаина с добавлением адреналина).

-препарат вводить медленно, избегая попадания в сосуды (техника движения иглы при инфильтрации тканей, подтягивание поршня назад при проведении блокады, техника подтягивания шприца назад).

Клиника реакции на лидокаин

Аллергическая: шок, гиперемия кожи, уртикарная сыпь. т бронхоспазм, рвота, сывороточная болезнь.

Интоксикация слабая: онемение губ. языка. Металлический привкус во рту, головокружение, вспышки в глазах, si звон в ушах, затруднение фокусирования зрения.

Интоксикация сильная: сонливость, дезориентация. Мышечные подергивания, спутанная речь.

Интоксикация опасная для жизни: тонико-клонические судороги, угнетение дыхания, угнетение сердечной деятельности или остановка сердца.

Мероприятия по борьбе с аллергией на МА.

-адреналин 1:1000-0,5мл в/м при необходимости повторить Через Ю минут, гидрокотизон 100мгв/в каждый час, для снятия бронхоспазма эуфиллин 2,4%-10,0 в 10,0мл физ р-ра, Димедрол 1%-1,0 в/м или в/в медленно, затем перорально по 0,05 через 6 часов

: При рецидиве аллергических реакций преднизолон 10мг Через 6 часов до улучшения состояния.

Мероприятия по борьбе с интоксикацией на МА

-немедленно прекратить введение МА, повернуть женщину На левый бок, ввести воздуховод, отсасать слизь изо рта, дача Кислорода, диазепам 1-5мг в/в дробно по 1мг, повторить при Повторном судорожном синдроме, при остановке дыхания ИВЛ, -при остановке сердца на фоне ИВЛ выполнить закрытый массаж сердца, немедленно родоразрешить, если роженица еще не родила, адреналин 1:10000-0,5мл в/в

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ (РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ)

Неотложные состояния, требующие немедленной помощи при рождении: отсутствие дыхания или одышка, цианоз, затрудненное дыхание.

Отсутствие дыхания: Высушить ребенка, удалить влажную пеленку, запеленать ребенка в теплую сухую пеленку, положить его на спину со слегка разогнутой головкой для обеспечения проходимости дыхательных путей. Ребенок должен быть завернут за исключением лица и верхней части груди. Отсосом очистить дыхательные пути через рот и нос. Нельзя заводить отсос глубоко-риск урежения сердцебиения или остановки дыхания.

Если новорожденный начинает дышать и плакать нет необходимости в дальнейших мероприятиях.

Если дыхания нет, начать ИВЛ мешком Амбу. Маска должна покрывать подбородок, рот, нос, должна лежатиь герметично. Поддерживать частоту дыхания 40 вдохов в минуту, грудная клетка легко поднимается. Вентилировать в течение 1 минуты затем оценить наличие спонтанного дыхания. Если дыхание нормальное 30-60 вдохов в минуту, нет втяжений межреберных промежутков в течение 1 минуты, нет необходимости в дальнейших реанимационных мероприятиях. Если ребенок закричал, прекратить вентиляцию и наблюдать за дыханием в течение 5 минут после крика.

Если частота дыхания менее 30 в минуту - продолжать вентиляцию кислородом и перевести в отделение интенсивной терапии.

Если мать новорожденного получала промедол или морфин в родах за 4 часа до рождения ребенка при признаках угнентия дыхания применить налоксон после стабилизации жизненно-важных функций. У новорожденных от матерей, применяющих постоянно наркотики, налоксон не применяется.

Реанимационные мероприятия проводятся 20 минут, при отсутствии спонтанного дыхания вентиляция прекращается.

Цианоз или затрудненное дыхание. При цианозе у новорожденного, сопровождающемся затруднением дыхания

(менее 30 или более 60), втяжением межреберных промежутков отсосом очистить дыхательные пути через рот и нос. Нельзя заводить отсос глубоко - риск урежения сердцебиения или остановки дыхания. Дать кислород через носовой катетер 0,5л в минуту. Обеспечить ребенку тепло и перевести в отделение интенсивной терапии.

Необоснованное применение кислорода у недоношенных может привести к слепоте.

ПАРТОГРАММА В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Партограмма - это наиболее простое и наиболее эффективное средство ведения родов, была введена в акушерскую практику в 1960-е годы. Основные принципы партограммы: отображение процесса раскрытия шейки матки в виде непрерывного графика, способ графического отображения других характеристик состояния матери, плода и течения родов. Такое комплексное сочетание характеристик определяет ценность партограммы, как инструмента ведения родов и ее эффективность в больницах всех уровней: от районного роддома до учреждения третьего этапа оказания акушерской помощи. Правильно заполненная парто-грамма объективно представляет роды от самого начала до настоящего момента наблюдения.

Отметки о раскрытии шейки матки при активном прохождении родов делаются в соответствующих точках вдоль Линии бдительности. В идеальной ситуации роды затем протекают вдоль Линии бдительности. Если отмечается замедление темпа родовой деятельности, то графическая кривая зависимости раскрытия шейки матки от времени продолжительности родов будет перемещаться в направлении Линии действия. Линия действия на предложенной ВОЗ партограмме по времени на 4 часа сдвинута вправо от Линии бдительности. Если графическая линия отображения процесса родов пересекает Линию действия, необходимо решать вопрос о соответствующем ситуации вмешательстве Периодическая аускультация сердцебиения плода в родах более приемлема и предпочтительна при большинстве случаев. Электронный мониторинг сердцебиения плода должен осуществляться по строгим показаниям. Целью партограммы является формирование общей картины состояния матери и плода, поэтому от акушерки и врача требуется постоянное всестороннее наблюдение Наиболее важной частью партограммы является наблюдение за раскрытием шейки матки в зависимости от времени, а также опусканием предлежащей части плода, многие ошибки ведения родов совершаются именно из-за отсутствия такого наблюдения.

Характер и значение Линии бдительности и Линии действия. Линии действия и бдительности являются очень важными. Линия бдительности - это линия, за пределами которой раскрытие шейки матки ниже оптимальной скорости - 1 см в час. В этот период проводится наблюдение за роженицей, но никаких вмешательств не требуется Линия действия - это линия, в случае перехода графика отображения родов за которую требуется вмешательство для восстановления скорости раскрытия маточного зева до приемлемого уровня. Значение этих линий в том, что они помогают распознать отклонения в течение родов раньше, чем это имеет место при словесном описании в истории родов, они помогают достичь единства действий в акушерской практике. В партограмме ВОЗ нет различий в оценке родов у перво- и повторнородящих, что не совсем объективно, но в целях стандартизации акушерской тактики рекомендуется использовать единую партограмму

Вопрос о латентном периоде в течении родов (от начала регулярных сокращений матки до раскрытия шейки матки на 3 см) является наиболее сложным Партограмма отображает Данный период, и определяет его длительность до 8 часов, но принятие решения при длительной латентной фазе - это один из вопросов, на которые еще нет однозначных ответов Акушер может принять различные действия - от предоставления акушерского сна-отдыха, до решения произвести амниотомию с Последующей родостимуляцией, в зависимости от имеющейся индивидуальной ситуации, принимая во внимание состояние и самочувствие роженицы.

В течение ряда лет менялась точка зрения о частоте вагинальных осмотров в родах.

Партограмма дает четкое определение необходимости вагинального осмотра.

Пересечение Линии действия, указывает на осложнения в родов акте, поэтому следующий вагинальный осмотр должен производиться не позже времени, при котором Линия действия будет пересечена, в случае отсутствия изменения в раскрытии шейки матки по сравнению с предыдущим осмотром.

Линия бдительности находится на расстоянии 4 часов от линии действия, следовательно следующий осмотр должен проводиться спустя 4 часа, если не возникает показаний к более раннему осмотру. Полное поэтапное заполнение партограммы позволяет диагностировать виды аномалий родовой деятельности (слабость схваток, дискоординация родовой деятельности, дистоция шейки матки). Применение партограммы логично и наглядно обосновывает процесс ведения родов и позволяет принимать своевременные действия, согласно конкретной ситуации, придерживаясь стандартов ведения родов.

Введение в партограмму

Партограмма представляет собой запись полного наблюдения за состоянием роженицы Основной линией партограммы является графическая запись раскрытия шейки матки, сделанная на основе вагинального обследования.

В партограмме содержится следующая информация:

информация о роженице записывается в верхней части партограммы: фамилия, имя, количество беременностей, количество родов, номер истории родов, дата поступления, время поступления, время излития околоплодных вод.

Сердцебиение плода регистрируется в мониторинговом режиме каждые 30 минут.

Ведется наблюдение за изливающейся амниотической жидкостью и целостностью плодного пузыря.

Процесс формирования головки записывается следующим образом:

• Кости черепа плода разъединены, швы легко прощупываются (0);

• Кости слегка соприкасаются друг с другом (+);

• Кости находят друг на друге (++);

• Кости значительно находят друг на друга (+++). Раскрытие шейки матки - обозначается на графике знаком

«X».

Опускание предлежащей части по родовым путям отмечается знаком «О».

Время поступления роженицы принимается за ноль, фактическое время указывается под линией времени. Схватки отмечаются под линией времени — количество схваток за 10 минут и их интенсивность. Интенсивность схваток отмечается различной штриховкой (слабые — точками, средней силы -косыми штрихами, хорошей силы - сплошным закрашиванием)

Введение медикаментов, окситоцина отмечаются в соответствующих графах. Далее отмечаются данные о состоянии роженицы - АД, пульс При мочеиспускании отмечается объем выделенной мочи, наличие ацетона, белка.