ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Беременность, роды и послеродовой период являются естественным физиологическим процессом. В последние годы много внимания уделяется различной акушерской патологии, осложненному течению беременности, родов, послеродового периода, но многие аспекты физиологического гестационного периода остались в тени. Это вызывает разные толкования ряда лабораторных, дополнительных методов исследования при оценке клинического состояния пациенток и явилось причиной создания настоящей клинической лекции.

Для того, чтобы правильно интерпретировать клинические проявления любой патологии необходимо четко представлять норму основных показателей функциональных систем организма женщины во время периода гестации.

Норма гестационного периода это среднестатистические показатели гомеостаза и функциональных тестов, характерных для неосложненного течения беременности у практически здоровых женщин. Знание нормы позволяют предполагать развитие осложнений при выявлении отклонений в лабораторных показателях.

Организм это единое целое, где все процессы взаимосвязаны, но для понимания особенностей их функционирования в период беременности целесообразно рассматривать нормы гестационного периода по основным физиологическим системам.

Сердечно -сосудистая система испытывает значительную нагрузку во время беременности. Гемодинамические изменения при беременности являются адаптацией к сосуществованию матери и плода и включают увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), сердечного выброса (СВ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), венозного давления (ВД). Они тесно связаны с прочими изменениями, происходящими в организме беременной, как то увеличением массы тела, матки, плода, плаценты, повышением скорости метаболических процессов на 15-20%, включением маточно-плацентарного круга крово-

обращения, увеличением скорости кожного кровотока в 5-7 раз, увеличением объема циркулирующей крови.

Для беременности характерна физиологическая гиперволемия, обеспечивающая оптимальную микроциркуляцию и защитное действие при кровопотере, сопровождающей родовой акт. У женщин вне беременности ОЦК составляет в среденм 5,32%, при беременности 8,64%. После родов в течение трех месяцев происходит постепенное снижение этого показателя до исходного уровня. Увеличение ОЦК начинается уже с шестинедельного срока беременности и к концу гестационного срока составляет 140-150% от исходного. Динамика прироста массы в системе мать-плацента-плод и прироста ОЦК представлена в таблице 1.

Таблица 1

Изменение массы в системе мать-плацента-плод

Срок беремен.	Прирост массы тела	Масса матки	Масса плода	Масса плаценты	Прирост массы крови
10 нед	650г	140г	5г	20г	на ЮОг
20 нед.	4000-4500г	320г	ЗООг	170г	бООг
30 нед.	8500-10000	бООг	1500г	430г	ІЗООг
40 нед.	12500-14500	970г	3400г	650г	1250г

Объем циркулирующей крови увеличивается на 1000-1500мл, причем в основном за счет объема плазмы. Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) увеличивается с 10 недель беременности до 34 недельного срока достаточно быстро, а после 34 недель нарастание идет медленно. ОЦП у беременных по сравнению с небеременными женщинами возрастает на 40-50% -с 2600 мл до 4000мл в среднем, прирост идет за счет объема плазмы из расчета 11мл\кг массы.

Объем эритроцитов (ОЭ) возрастает в меньшей степени, начиная с 10 недельного срока беременности, и к родам повышается на 18%, достигая в среднем 1650мл. При дополнительном приеме препаратов железа у беременных ОЭ может увеличится еще на 32%. В связи с разной степенью

возрастания объема ОЦП и ОЭ в течение беременности в периферической крови отмечается относительное снижение эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, достигая наименьших значений к 34-35 неделям беременности, затем незначительно повышаясь.

Гематокрит при беременности составляет 0,32-0,34 (32-34%). Среднее содержание гемоглобина в эритроците не меняется. Наличие феномена гемодилюции объясняет также снижение концентрации сывороточного белка. Количество тромбоцитов у беременных возрастает на одну треть, увеличивается содержание лейкоцитов.

ОЦК за беременность увеличивается к 36 неделям на 25-48%. Наибольший прирост ОЦК имеет место в 1-2 триместрах беременности в период быстрого роста плаценты.

Таблица 2

Увеличение ОЦК в течение беременности

Контингент	ОЦК	ОЦП
Здоровые небеременные	66,16±3,31 мл/кг	41,69±2,6мл/кг
Здоровые беременные	82,19±2,14мл/кг	52,89±1, 34 мл/кг
Итого с 6 недель, беременности ОЦК увеличивается на 1,0-1,5 л

Уровень артериального давления (АД) во 2 триместре снижается на 5-15 мм.рт.ст., самое низкое диастолическое давление наблюдается на 28 неделе беременности. Уровень АД определяется следующими факторами: снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), снижением вязкости крови, увеличением ОЦК, минутного объема сердца (МОС).

Для беременных характерна физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) становится максимальной в 3 триместре и на 15-20 ударов превышает ЧСС у небеременных, достигая 80-95 в 1 минуту, оставаясь одинаковой как у спящих, так и у бодрствующих женщин.

Центральное венозное давление (ЦВД) составляет от 4 до 12 см.вод.ст. ( у небеременных 2-5 см.вод.ст.). Давление в венах нижних конечностей повышается до 7-10 мм.рт.ст. из-за сдав-ления нижней полой вены беременной маткой. При этом снижается возврат крови и снижается МОС, что у некоторых приводит к обморокам, проходящим при перемене положения тела.

МОС повышается в течение первых 10 недель на 1-1,5 л/мин и к 20 неделе достигает 6-7 л/мин, сохраняясь на этом уровне до родов. К родам МОС снижается и лишь незначительно превышает исходный уровень. В 26-32 недели сердечный выброс увеличивается на 32%, при недостаточности кровообращения 2А на 23%, 2Б -12%. МОС в положении лежа уменьшается, при положении на боку на 8-28,5% в зависимости от срока беременности. В родах ударный объем повышается на 300-500мл, увеличивается и пульсовое давление до 25%, обеспечивая возросшую потребность в кислороде в родах.

Высокое стояние дна матки, ограничение подвижности диафрагмы приводят к изменению положения сердца и у 50% здоровых беременных выслушивается систолический шум на верхушке, у 10% - на легочной артерии.

На ЭКГ имеет место сдвиг электрической оси сердца (ЭОС) влево, волна S в 1 отведении и волна Q сочетаются с инвертированной волной Т в 3 отведении, что несколько напоминает изменения при эмболии легочной артерии, но при глубоком дыхании они нормализуются в 3 отведении. Зубцы ST и Т могут давать изменения как при сердечной патологии, но после родов эти изменения исчезают. У беременных имеется склонность к пароксизмальной тахикардии, могут наблюдаться предсердные и желудочковые экстрасистолы.

Маточный кровоток у небеременных составляет около 2% МОС, к родам он достигает 20-30%, что объясняется увеличением МОС, ОЦК и низким ОПСС.

Мочевая система. Скорость клубочковой фильтрации возрастает на 30-50%, повышается скорость почечного кровотока. Дополнительно ежедневно фильтруются около 100л жидкости. Во время беременности в почках происходит задержка натрия вследствие повышения активности системы ренин-

ангиотензин-альдостерон. Ренин способствует освобождению ангиотензина, стимулирующего выделение альдостерона клубоч-ковой зоной коры надпочечника, альдостерон способствует реабсорбции натрия в почках. У беременных образование ангиотензина превышает до 10 раз таковое у небеременных, но он не вызывает у беременных прессорного эффекта, а стимулирует секрецию альдостерона. К концу беременности уровень альдостерона в моче составляет 80-100 мкг\сут, по сравнению с не беременными-5-10 мкг\сут. Расширяются мочеточники из-за давления на них матки и воздействия прогестерона.

Активация функции почек вызывет снижение мочевины в крови менее 3,6-4,5 ммлоь/л (10мг%) и креатинина до 61,8ммлоь/л (0,7 мг%). К концу беременности почечный кровоток уже на 10% выше, чем у небеременных а гломеркулярная фильтрация соответствует уровню у небеременных с 8 месяца беременности. Возможно появление ортостатической протеину-рии, причина которой в сдавлении печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Может появится глюкозурия до 140 мг/с. Повышенная емкость мочевыводящих путей создает условия для развития инфекции их. Но у здоровых беременных пузырно-мочеточниковый рефлюкс не наблюдается. Емкость мочевого пузыря не меняется, также как и внутрипузырное давление. Суточное выделение мочи в 32-34 недели около 2250,0мл, перед родами 1200-1500,0мл.

Органы дыхания. Минутная вентиляция легких к концу беременности увеличивается на 30-50% по сравнению с данными у небеременных. Возрастают дыхательный и минутный объемы, рН крови и потребление кислорода, а резервные объемы вдоха и выдоха, остаточные объем и емкость легких и рСО2 в плазме уменьшаются. Жизненная емкость легких и рО2 в крови не изменяются. Окружность грудной клетки увеличивается на 10см. Нередко наблюдается затрудненное носовое дыхание, временная блокада слуховых труб, изменение звучности голоса. При физической нагрузке небольшая одышка.

КОС. Более щелочная реакция крови матери дает возможность выводить плоду ионы Н+ через плаценту, поэтому разница в РН матери и плода составляет 0,11. РН пуповинной крови плода в 22- 23 недели 7,34±0,04 (артериальная), 7,33±0,017

(венозная), в 39-40 недель 7,28±0,97 (артериальная), то есть имеется у плода метаболический ацидоз.

Желудочно-кишечный тракт. Вследствие давления матки на нижнюю часть толстого кишечника и прямую кишку, а также из-за гиперпродукции прогестерона, снижающего перистальтику кишечника, наблюдаются запоры. Изжога и отрыжка обусловлены замедленным опорожнением желудка и расслаблением нижнего сфинктера пищевода (желудочно-пищеводный реф-люкс),выработка соляной кислоты несколько снижается.

При нормальной беременности особых изменений функции печени нет, имеются изменения в белках крови, свертывающей системе, гематологических показателях (указаны ниже). Отмечающаяся у некоторых беременных ладонная эритема является проявлением не поражения печени, а повышенной концентрации эстрогенов, она исчезает самостоятельно через 5-6 недель.

Эндокринная система. Появление эндокринного органа-плаценты способствует синтезу хориогонического гонадотро-пина (ХГТ), плацентарного лактогена (ПЛ), прогестерона (ПРГ), соматотропина и др. гормонов. ХГТ обеспечивает функцию желтого тела, предотвращает овуляцию. Стимулируется функция щитовидной железы, что клинически проявляется тахикардией, приступами сердцебиения, повышенной потливостью, эмоциональной лабильностью, увеличением размеров железы. Повышается концентрация гормонов надпочечников, суммарная концентрация кортикостероидов достигает 260 нмоль\л в 1 триместре, 591 нмольҮл в 3 триметсре против 204 нмоль\л вне беременности. Концентрация кортизола также возрастает в 2-3 раза по сравнению с уровнем у не беременных. Увеличивается потребность в инсулине вследствие повышенных концентраций глюкокортикоидов, ПРГ,эстрогенов, ПЛ, что способствует проявлению латентно текущего диабета. Симпато-адреналовая система, как играющая основную роль в процессах адаптации, при беременности отличается несущественным повышением экскреции катехоламинов (9-11%), при этом экскреция норадреналина (НА) у беременных вдвое превышает экскрецию адреналина (А), коэффициент А\НА к родам составляет 0,47,

свидетельствуя о преобладании активности медиаторного звена над адреномедулярным

Гематологические показатели имеют существенные различия у беременных и у небеременных. Закономерно снижаются гемоглобин, гематокрит вследствие аутодилюции. У беременных в норме повышен лейкоцитоз и СОЭ (таблица 3).

Таблица 3

Гематологические показатели при физиологической беременности

Показатели	Небеременные	Беременные
		1 триместр	2 триместр	3 триместр
Гемоглобин г/л средние данные	139 115-160	131 112-165	120 108-144	112 110-140
Гематокрит арер венозная кровь	0,35 0,40	0,33 0,36	0,36 0,33	0,30 0,32
Эритроциты х!(Г	4,2-5,4	4,2-5,4	3,5-4,8	3,7-5,0
Лейкоциты хЮ9	7,4	10,2	10,5	10,4-12,0
СОЭ мм/час	22	24	до 45	до 52

В биохимических анализах отмечается снижение железа в сыворотке с 13-32 мкмоль/л у небеременных до 21,2- 14,6- 10,6 мкмоль/л по триместрам беременности. Объяснение этому кроется в гиперплазмии, увеличении массы эритроцитов, развитии плода и плаценты. Суточная потребность в железе при беременности во 2 триместре 3-4 мг/с, в 3 триместре 3-6,6 мг/с. Повышение гемоглобина на 1ед по Сали требует дачи 25 мг железа.

При беременности снижается уровень глюкозы, до 3,8 ммоль/л, повышается уровень инсулина.

Концентрация фолатов у небеременных составляет 10 мг/л, при беременности их содержание снижается до от 7,7 в 1 триместре до 6,2 мг/л в 3 триместре. Поэтому рекомендуется ежедневный прием фолиевой кислоты от 200мкг/с до 800 мкг/с на фоне приема витамина ВІ2> участвующего в метаболизме фолатов.

Показатели гемостаза при физиологической беременности характеризуются снижением коагуляционной активности, повышением факторов коагуляции 7,8,10, повышением фибриногена в плазме, что и является основной причиной повышенного СОЭ. В основном эти изменения обнаруживаются с 3 месячного срока беременности.

Таблица 4

Некоторые показатели гемостаза и биохимических параметров при беременности

Показатели	Небеременные	1 триместр	2 триместр	3 триместр
Фибриноген	3,01 г/л	2,98г/л	3,11 г/л	4,95г/ л
Протромби новый индекс	85,5%	89,3%	95,4%	108,8 %
Тромбоциты	295 тыс	302 тыс	288 тыс	250 тыс
Общий белок	60-80 г/л	66-68 г/л
А/Г коэффициент		52%	48%	47%

Коллоидно-осмотическое состояние это характеристика водно-электролитного и белкового обменов и осморегулирующей функции почек.

В норме осмоляльность, определяемая криоскопическим методом, составляет у небеременных 291 моем/кг, у беременных 285-279 моем/кг со снижением к концу беременности. Параллельно снижаются уровни натрия, калия, хлора, магния, кальция, фосфора. Снижается общий белок до 62г/л за счет альбуминов, поэтому А/Г коэффициент снижается до 0,84 (норма у небеременных 1,32), снижается коллоидно-онкотическое давление с 29,8 у небеременных до 24,1 в 3 триместре у беременных. Изменение коллоидно-осмотического давления, проницаемости сосудов, сдавление вен приводит к увеличению жидкости в нижних конечностях на 900-1300мл.

Указанные нормативы являются физиологической нормой беременности, поэтому бесконтрольное использование инфузион-ных гиперосмоляльных растворов могут привести к ятрогенным осложнениям.

Физиологические роды. Полная информация о родах в процессе родового акта отражается в партограмме. Информация в партограмме вклячает анкетные данные, паритет, номер истории родов, дата и время поступления, время начала родов, излития околоплодных вод, частота сокращений матки за 10 минут, длительность сокращений матки в секундах., введение и дозировка окситоцина в динамике, введение лекарственных препаратов, АД, пульс не реже, чем ежечасно, температура каждые 3 часа, частота мочеиспускания и объем мочи, анализы. Динамика раскрытия шейки матки отмечается в сантиметрах, продвижение головки плода определяется наложением пальцев ладони на область выше лона. Пальпирование предлежащей части проводится перед каждым вагинальным осмотром. Информация о плоде: частота сердечных сокращений, характер околоплодных вод.

В первом периоде родов маточная активность приводит к контракции и ретракции мышц матки, сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева, опущению дна матки, активности верхнего сегмента и пассивности нижнего сегмента, формированию контракционного кольца. Механические факторы, действующие в 1 периоде родов: формирование передних вод, общее давление плодного пузыря, разрыв плодных оболочек, давление по оси таза.

Алгоритм наблюдения при физиологических родах: проводится оценка общего состояния, пульса, АД, дыхания, температуры, характера родовой деятельности, состояния плода. Сердцебиение плода выслушивается за полную минуту каждые 30 минут в 1 периоде родов и каждые 5 минут во 2 периоде родов. Патологической частотой сердцебиения считается их число менее 100 и более 180.

В родах важно оказывать поддержку роженицы: поощрять партнерские роды, оказывать адекватную помощь- растирание спины, крестцовой области, поддержка при ходьбе, обсуждение с роженицей течения родов, обеспечение приватности, чистоты, комфортности, свободного поведения в родах, обучение техники дыхания и расслабления, регулярного опорожнения мочевого пузыря, внимательно выслушивать информацию роженицы о её состоянии, поощрять роженицу, при необходимости применять обезболивающие средства.

Диагностика родов предполагает: диагностику и подтверждение начала родов, периода и фазы родов, оценку вставления и опускания головки, определение предлежания и положения плода. Ошибочная оценка в диагностике родов приводит к необоснованным опасениям и излишним вмешательствам.

Таблица 5

Диагностика родов

Симптомы	Период	Фаза
Шейка сформирована	отсутствие родов
Открытие менее 4см	первый	латентная
Открытие 4-9см, скорость открытия не менее 1 см в час, начало опускания головки	первый	активная
Полное открытие 10см, продолжение опускания головки, позыва к потугам нет	второй	ранняя изгоняющая
Полное открытие 10см, головка на тазовом дне, роженица тужиться	второй	поздняя изгоняющая

Высота стояния определяется числом пальцев над лоном при пальпации головки: головка над входом в малый таз (5/5), головка в полости малого таза (0/5), что соответствует при влагалищном исследовании нахождению проводной точки головки в плоскости седалищных остей. Влагалищное исследование проводится каждые 4 часа в 1 периоде родов и при возникновении дополнительных показаний (излитие вод и т.д.). Важно помнить, что понятия «второй период родов» и «начало потуг» не равнозначны. После полного открытия происходит продвижение головки согласно биомеханизму родов по родовому каналу и только после опускания головки к тазовому дну начинаются, как правило, потуги.

Эпизиотомия не является стандартной процедурой и выполняется по показаниям (дистоция плечиков, тазовое предлежание, дистресс плода и т.д.).

Отсасывание слизи изо рта и носа новорожденного проводится после рождения головки до полного рождения плечиков и туловища. Самостоятельное дыхание и первый крик начинается в первые 30 секунд после рождения.

Третий период ведется активно-выжидательно. При риске развития кровотечения можно вводить метилэргометрин, простагландины. Можно в течение 1 минуты после рождения ребенка ввести в/м 10 ЕД окситоцина, преимущество заключается в начале действия через 2-3 минуты, минимальных побочных явлениях, может быть использован при любой патологии у матери. Эргометрин противопоказан у рожениц с высоким артериальным давлением ввиду высокого риска развития нарушения мозгового кровообращения и судорог.

Контролируемое потягивание за пуповину необходимо сочетать с удержанием матки, отведением её от лона ввиду риска развития выворота матки. Признаков отделения последа ожидают 30 минут.

После рождения последа в раннем послеродовом периоде массаж матки проводят каждые 15 минут.

Контроль за новорожденным в после рождения предполагает выкладывание его на живот матери, оценку дыхания и окраски кожи каждые 5 минут, оценку температуры по ощупыванию стопок каждые 15 минут. Если стопки холодные, необходимо

измерить температуру в подмышечной впадине и при температуре менее 36,5 необходимо срочно согреть ребенка.

Осматривать пуповину каждые 15 минут для исключения кровотечения, применять ранее прикладывание новорожденного к груди. Нельзя оставлять мать и новорожденного без наблюдения.

Физиология послеродового периода.

Послеродовый период - это заключительная стадия гестационного периода, наступающая после рождения последа и продолжающаяся 6-8 недель. Изменения в организме женщины, связанные с беременностью, почти полностью возвращаются к состоянию до беременности, кроме состояния молочных желез.

В послеродовом процессе осуществляется инволюция половой системы и расцвет функции молочных желез. После родов в крови родильниц резко снижается содержание эстрогенов, прогестерона, 'исчезает ПЛ, на этом фоне резко повышается уровень пролактина, обеспечивающего лактогенез. С 6-7 дня содержание пролактина снижается, что является признаком перехода лактогенеза в лактопоэз. Период лактогенеза делится на 3 стадии: 1-компетентности к образованию молока, 2- обильной секреции. 3-созревания молока, первая стадия начинается в конце второго- третьем триместре беременности и завершается к концу вторых -на 4 сутки после родов. В это время выделяется молозиво в количестве 30,0-100,0 мл в сутки. Её сменяет стадия обильной секреции, проявляющаяся увеличением объема секреции молока, продолжительность этой стадии в среднем от третьих до 5-7 суток после чего происходит созревание молока. После седьмого- десятого дня послеродового периода лактогенез переходит в лактопоэз.

В период лактогенеза важно осуществить раннее прикладывание новорожденного к груди, продолжение исключительно грудного вскармливания по потребности ребенка без ограничения частоты и длительности кормления. Необходимо научить мать правильно прикладывать ребенка к груди и проводить при необходимости сцеживание молока ручным методом. Ручной метод сцеживания является самым нежным, не

травматичным и хорошо контролируемым самой родильницей. Следует учитывать, что сцеживание молока во вторую стадию не является обязательным, если молочная железа после кормления равномерно мягкая, не нагрубшая - применять сцеживание излишне. Раннее прикладывание и исключительно грудное кормление способствуют ускорению инволюции матки и исключают рутинное профилактическое применение утеротонических средств в послеродовом периоде.

Средняя потеря массы тела после родов 4500-5000г (плод, послед, околоплодные воды, кровопотеря). В течения пуэрперия масса еще уменьшается на 2 кг. Диурез в период лактогенеза и лактопоэза остается отрицательным, особенно в первые 3-4 суток после родов. Содержание натрия в крови родильниц в первые трое суток увеличивается, снижение наступает к 7 дню. экскреция его замедлена в первые дни и повышается к 7 дню. Уровень калия в крови и моче меняется незначительно.

Выключение маточно-плацентарного кровотока, обратное развитие гиперволемии, изменение емкости сосудистого русла, региональное перераспределение ОЦК определяют сложность процессов циркуляторной адаптации и способствуют снижению сосудистого тонуса. Имеется увеличение камер левых отделов сердца уже в 1 сутки после родов при сохранении нормальной способности к сокращению миокарда, что является компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на снижение внутригрудного давления после опускания диафрагмы и обеспечивает увеличение ударного объема сердца в условиях улучшенного венозного притока к сердцу. Максимальное увеличение ударного выброса к 3 суткам после родов является компенсаторной реакцией на снижение ОЦК после родов. Нормализация показателей сердечно-сосудистой системы при физиологическом послеродовом периоде происходит к 7-9 дню.

Психоэмоциональный статус родильницы характеризуется напряжением и дисфункцией нейро-эндокринной системы, преходящим нарушением процессов адаптации, нередко наблюдается преходящая депрессия в течении нескольких дней, в большинстве случаев не требующая лечения.

Наибольшие изменения после родов претерпевает матка. Быстро исчезает избыток соединительной ткани, мышечные клетки, сосуды, нервные структуры подвергаются распаду, перерождению, мышечные клетки уменьшаются в объеме за счет цитоплазмы, включая контрактильный белок. После родов масса матки около 1000,0г, к концу 1 недели 500,0г, ко 2 неделе-300,0г, к 3 неделе-200,0г, к 6-7 неделе 50-70г. После родов высота стояния дна матки 15-16 см над лоном, в течение 8-10 суток уменьшается в среднем на 0,7-1 см в сутки у первородящих быстрее, чем у повторнородящих. В первые 7-8 дней инволюция матки происходит в основном за счет уменьшения длины и ширины матки и в меньшей степени за счет передне-заднего размера. Эффективность сокращения миометрия у родильниц, перенесших слабость родовой деятельности в 2,8 раза ниже, после кесарева сечения в 6,3 раза ниже, чем после физиологических родов. У повторнородящих в течение первых 3-4 суток отмечаются болезненные сокращения матки, им можно назначать аспирин или аналгин. Вопрос о целесообразности профилактического применения утеротоников в послеродовом периоде до сих пор остается спорным, так как не сокращает сроков инволюции матки, не влияет на частоту послеродовых заболеваний. Замедление инволюции матки служит ранним клиническим признаком патологии послеродового периода (лохиометра, субинволюция матки), требующих коррекции (применение окситоцина в сочетании со спазмолитиками , по показаниям промывание полости матки).

В послеродовом периоде претерпевает изменения и слизистая оболочка матки. В течение 2-3 суток происходит дифференциация оставшейся децидуа на два слоя. Поверхностный слой некротизируется и способствует образованию лохий. Базальный слой, содержащий эндометриальные железы, служит источником роста эндометрия. Процесс регенерации идет быстро за исключением плацентарной площадки. Внеплацентарная площадка эпителизируется за 7-10 дней, а плацентрная площадка в течение 3 недель. Полное её восстановление завершается к 6 неделе послеродового периода.

В процессе заживления лейкоциты, выделяемые грануляционным валом, некротизированные обрывки децидуальной оболочки, расплавившиеся под воздействием протеолитических ферментов, эритроциты, слизь, образуют раневой секрет-лохии. В первые дни

лохии имеют ярко-красный цвет, с 3-4 дня буро-красный , с 7-8 дня из-за обилия лейкоцитов- желто-бурый цвет, с 10-11 дня беловатый. В целом количество лохий за этот период составляет окло 300,0мл. Ярко красные выделения после 9-10 дня служат признаком задержки частей последа или инфекционного процесса.

Инволюция шейки матки осуществляется от поверхностных слоев к глубоким. Внутренний зев через 10-12 часов после родов пропускает 2-3 пальца, через 3 суток -1 палец, к концу первой недели 1 палец с трудом, к 10 дню закрыт. Наружний зев закрывается к концу 2-3 недели и принимает форму поперечной щели.

Влагалище укорачивается, сокращается и к концу третьей недели принимает обычный вид, но имеет более широкий вид, стенки его более гладкие. Промежность восстанавливается к 10-12 дню. При наличии швов промежности они ведутся сухо, после туалета проводится обработка раствором пермангата калия или куриозином.

Мочевая система восстанавливается полностью через 2-6 недель. Иногда после родов отсутствуют позывы к мочеиспусканию вследствие атонии мочевого пузыря, задержки мочи или её недержание. Это может быть связано с применением в родах окситоцина, обладающего антидиуретическим действием, применением аналгезии в родах, длительными родами, вследствие болевых ощущений после родов в области гениталий. В этих случаях рекомендуется соответствующая медикаментозная терапия и курс гимнастических упражнений. После родов важна ранняя активизация родильниц, вставание через 6-12 часов с учетом самочувствия, пульса и температуры. Физиологический подъем температуры не должен превышать 37,5-37,6 градусов в течение первых суток. Повышение температуры выше 38 градусов считается патологией.

Пульс после родов в течение 2-3 суток хорошего наполнения и составляет около 80 в 1 минуту, но нередко пульс отличается замедлением до 60-65 в течение первой недели. Пульс родильницы отличается склонностью к брадикардии и неустойчивостью, при небольшой физической нагрузке характерно учащение до 90-100 и более ударов.

ОЦК у родильниц возвращается у к уровню у небеременных на 7-8 день после родов. Сердечный выброс остается повышенным в течение 2 суток, что связано с увеличением ударного объема и усиленным венозным притоком. Указанные параметры нормализуются в течение 2 недель после родов.

Состав периферической крови у родильниц характеризуется незначительным снижением гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, увеличении лейкоцитов и СОЭ. После родов лейкоцитоз в среднем И,6-12,0x109 со сдвигом формулы влево-содержание палочкоядерных лейкоцитов достигает 15%, СОЭ 33-40мм/час. К 6-7 дню количество лейкоцитов не превышает 8,0х109 при количестве палочкоядерных 10%. Эти показатели сохраняются в течение 2-3 недель, СОЭ сохраняется повышенным в течение месяца после родов. Коагулограмма возвращается к нормативам у не беременных через 1-2 недели.

В анализах мочи нередко выявляется протеинурия до 0,1 г/л, что может быть симптомом скрытой почечной патологии.

Выписка производится на 4-5 сутки с рекомендациями по грудному вскармливанию и контрацепции.

Физиология родов

Беременность, роды и послеродовой период это естественный физиологический процесс. В последние годы много внимания уделяется различной акушерской патологии, осложненному течению беременности, родов, послеродового периода, но многие аспекты физиологического гестационного периода остались в тени.

Безопасное материнство это программа ВОЗ, начатая в 1987 году. Цель программы - разработка современной концепции оказания высококачественной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам для снижения материнской смертности. Главными компонентами безопасного материнства являются: совершенствование инфраструктруры системы здравоохранения в области охраны здоровья матери и её семьи, научные принципы ведения беременности и родов, эффективность и обоснованность медицинской практики, профессиональный уровень медицинских работников, информированность семьи и их участие в принимаемом решении.

Программа Безопасного материнства состоит из 4 разделов: планирование семьи, дородовый уход, безопасные роды, необходимая акушерская помощь.

Задачей медицинских работников при обращении беременных, рожениц, родильниц является уважительное отношение к ней и родственникам, направленное на то, чтобы успокоить её. Поэтому вопросы деонтологии в акушерстве всегда актуальны и заслуживают того, чтобы о них напомнить. Работникам родовспомогательных учреждений следует внимательно и ответственно подходить к нуждам пациентки, уважать достоинство женщины. Необходимо представляться пациентке и родственникам, уважительно и без осуждения относится к решениям, которые принимают женщина и родственники в отношении её лечения. Нельзя соглашаться с нежелательным и вредным для здоровья поведением пациентки, но недопустимо показывать неуважение и непонимание проблем, которые появились в результате неправильных действий беременной. Необходимо дать четкое объяснение возникшим осложнениям и консультации по устранению их.

Каждая пациентка имеет право на полную информацию о своем здоровье. Она имеет право обсуждать все вопросы, что её волнуют в том окружении, в котором чувствует себя комфортно. Пациентка должна быть информирована о процедурах и манипуляциях, которые ей будут проводиться. В родах необходимо роженице обеспечить максимально возможный комфорт и приватность. Пациентка имеет право свободно выражать свое мнение относительно медицинского обслуживания и действий персонала.

В общении с пациенткой и родственниками следует пользоваться доступной им лексикой, разговаривать спокойно в конфиденциальной обстановке с учетом культурных и религиозных взглядов. Необходимо убедиться, что пациентка поняла данные ей советы, для чего желательно попросить повторить данные рекомендации.

В родовспомогательных учреждениях для создания дружелюбной, располагающей обстановки беременным и роженицам целесообразно придерживаться принципов ВОЗ по ведению родов. Общие принципы ВОЗ: обеспечивать свободный доступ членов семьи в родовую и послеродовую палату по желанию матери, обеспечивать эмоциональную поддержку роженицам и родственникам, индивидуальный уход и приватность в родах. Роженицы должны участвовать в принятии решений относительно мероприятий, проводимых в родах. Нельзя оставлять роженицу и родильницу в раннем послеродовом периоде одну в палате.

При госпитализации на роды нет необходимости в удалении лобковых волос и обязательной постановки клизмы. В родах следует поощрять свободное положение роженицы, она сама решает какую позу ей принять. В родах важно понимать характер оказания помощи при ведении родов с низким риском, осознавать важность внимания к аспектам, делающим роды комфортными для роженицы. Необходимо строго обосновывать любые вмешательства в родах с низким риском и понимать принципиальность возможной необоснованной переоценки состояния роженицы с целью отнесения её к группе высокого риска. Профессионализм акушера проявляется в этих случаях в том, что беременная низкого риска должна, завершив роды и послкеродовый период остаться в этой же группе низкого риска. В родах как можно меньше должны использоваться медикаменты. Не рекомендуется рутинное применение эпизиотомий и амниотомий, родостимуляции, аналгетиков, анестетиков и седативных средств. Необходимо уметь пользоваться немедикаментозными отвлекающими и обезболивающими манипуляциями в родах. Обезболивание родов должно быть индивидуально с учетом конкретной ситуации у конкретной роженицы. Применяя медикаменты в родах следует помнить об их возможных отрицательных влияниях на плод и новорожденного, так как препараты, введенные в процессе родов могут обнаруживаться у новорожденного до 3-4 суточного возраста. Электронный мониторинг плода в родах должен проводиться по строгим показаниям. Вагинальный осмотр следует проводить согласно партограмме. Очень важно не спешить с потугами во

втором периоде родов, следует помнить, что время полного открытия не означает вркемя начала потуг.

Необходимо применять раннее прикладывание новорожденного к груди (в течение первых 30-60 минут) с обеспечением кожного контакта (в течение первых двух часов). Здоровый новорожденный должен находиться постоянно с матерью для получения полноценного грудного вскармливания. Эти простые и доказанные по эффективности мероприятия являются лучшей профилактикой развития воспалительных заболеваний у матерей и новорожденных. Все вышеуказанные факторы важны в обеспечении физиологических родов и максимально приближены к принципам естественных родов.

Физиологические беременность и роды

В настоящее время для соблюдения приватности. Комфортности, санитарно-эпидемиологической безопасности родов целесообразно весь процесс родов проводить в индивидуальных родовых палатах.

При организации индивидуальных родовых палат соблюдается принцип-одна роженица в 1,2,3 периодах родах и в раннем послеродовом периоде находится в одной родовой палате. Индивидуальная родовая палата по обстановке и оборудованию должна приближаться к домашним условиям. Все инструменты и оснащение, необходимое непосредственно для приема родов, акушерка приносит из материальной комнаты ко второму периоду родов. Вагинальные исследования проводятся в кровати. Осмотр в зеркалах и ушивание травм мягких родовых путей, ручное обследование полости матки проводится также в кровати.

В родблоке наряду с индивидуальными родовыми палатами организуется материальная комната, где хранятся стерильные Наборы для приема родов, и малая акушерская операционная, в которой по необходимости проводятся акушерские операции, ушивание обширных травм родовых путей.

В индивидуальной родовой палате предусмотрены естественные роды, партнерские роды. Партнер на роды должен приходить в чистой хлопчатобумажной одежде, со сменной обувью.

В родах также соблюдаются принципы Больниц Дружелюбного отношения к ребенку (выкладывание новорожденного на живот, кожный контакт в течение двух часов, раннее прикладывание к груди и т.д.). После родов мама вместе с новорожденным через 2-3 часа переводится в послеродовое отделение совместного пребывания матери и ребенка.

Оснащение индивидуальных родовых палат

-1 родовая или функциональная кровать, заправленная чистым постельным бельем

-2 стула-кресла с хорошо обрабатывающимися поверхностями

-1 тумбочка

-1 детский пеленальный стол с подогревом

-1 синтетический, хорошо обрабатывающийся коврик (1,5x1,5, 1,5-2,Ом).

-1 большой резиновый мяч

-1 вешалка для одежды

-электротермометр для новорожденного

-1 весы ( можно их перевозить на каталке по мере надобности)

-1 зеркало настенное

-полотенцедержатель

-мыльница

-1 часы

-шторы на окнах

-посуда (стаканы, тарелка, ложка)

-на стенах наглядные материалы по оказанию поддержки в родах

Ведение физиологических родов

В родах проводится оценка основных жизненноважных параметров роженицы: общее состояние, пульс, АД, дыхание, температура, характер родовой деятельности, состояние плода. Сердцебиение плода выслушивается за полную минуту каждые 30 минут в 1 периоде родов и каждые 5 минут во 2 периоде родов, патологической частотой сердцебиения считается число их менее 100 и более 180..

Указанная полная информация о родах в процессе родового акта отражается в партограмме. Информация, содержащаяся в партограмме: анкетные данные, данные акушерского анамнеза, номер истории родов, дата и время поступления, время начала родов, излитая околоплодных вод, частота сокращений матки за 10 минут, длительность сокращений матки в сек., введение и дозировка окситоцина в динамике, введение лекарственных препаратов, АД, пульс не реже, чем ежечасно, температура каждые 3 часа, частота мочеиспускания и объем мочи, анализы. Динамика раскрытия шейки матки в см отмечается знаком X, продвижение головки плода определяется наложением пальцев ладони на область выше лона, пальпирование предлежащей части проводится перед каждым вагинальным осмотром. Информация о плоде: частота сердечных сокращений, характер околоплодных вод.

В первом периоде родов маточная активность приводит к контракции и ретракции мышц матки, сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева, опущению дна матки, активности верхнего сегмента и пассивности нижнего сегмента, формированию контракционного кольца. Механические факторы, действующие в 1 периоде родов: формирование передних вод, общее давление плодного пузыря, разрыв плодных оболочек, давление по оси таза.

Алгоритм акушерского наблюдения при физиологических родах обязательно включает: оценку общего состояния, пульса, АД, дыхания, температуры, характера родовой деятельности, состояния плода.

В родах важно оказывать поддержку роженицы: поощрять партнерские роды, оказывать адекватную помощь- растирание спины, крестцовой области, поддержка при ходьбе, обсуждение с роженицей течения родов, обеспечение приватности, чистоты, комфортности, свободного поведения в родах, обучение техники дыхания и расслабления, регулярного опорожнения мочевого пузыря. Необходимо внимательно выслушивать информацию роженицы о её состоянии, хвалить роженицу, при необходимости применять обезболивающие средства. Нельзя высказывать неудовлетворение поведением роженицы, ругать её, это как правило, не дает положительного эффекта, но наоборот приводит

к тому, что роженица теряет веру в себя, в возможность благоприятного завершения родов. Важно также оказывать поддержку партнерам по родам, внимательно относится к их пожеланиям.

Диагностика родов предполагает

-диагностику и подтверждение начала родов

-диагностику периода и фазы родов

-оценку вставления и опускания головки

-определение предлежания и положения плода

Ошибочная оценка в диагностике родов приводит к необоснованным опасениям и излишним вмешательствам

Диагностика родов

Симптомы	Период	Фаза
Шейка сформирована	отсутствие родов	-
Открытие менее 4см	первый	латентная
Открытие 4-9см, скорость открытия не менее 1 см в час, начало опускания головки	первый	активная
Полное открытие 10см, продолжение опускания головки, позыва к потугам нет	второй	ранняя изгоняющая
Полное открытие 10см, головка на тазовом дне или близка к тазовому дну, роженица тужится	второй	поздняя изгоняющая

Высота стояния определяется числом пальцев над лоном при пальпации головки: головка над входом в малый таз (5/5), головка в полости малого таза (0/5), что соответствует при влагалищном исследовании нахождению проводной точки головки в плоскости седалищных остей. Влагалищное исследование проводится согласно партограмме каждые 4 часа в 1 периоде родов и при возникновении дополнительных показаний (излитие вод, кровянистые выделения и т.д.) по необходимости.

Процесс родов отражается в партограмме. В активной стадии родов скорость открытия шейки составляет не менее 1 см в час.

Эпизиотомия выполняется только по показаниям, в основном со стороны плода, т.к. нет данных о снижении частоты осложнений в последующем (опущение стенок влагалища, недержания мочи и т.д.) при применении эпизиотомии в сравнении с разрывом промежности. Рутинное проведение эпизиотомии способствует увеличению глубоких разрывов промежности- продление их с последующей дисфункцией мышц анального сфинктера. Проведение эпизиотомии показано при осложенных вагинальных родах (тазовое предлежание. дистоция плечиков, оперативные вмешательства), рубцовых изменениях промежности, гипоксии плода.

При неосложненных родах не надо обязательно отсасывать слизь у новорожденного, в случае надобности лучше отсасывать её баллончиком, как делалось ранее. Отсасывание слизи изо рта и носа новорожденного проводится после рождения головки до рождения плечиков и туловища. Отсасывание слизи катетером более травматично, при его использовании слизь отсасывают только из ротовой полости. Самостоятельное дыхание и первый крик начинается в первые 30 секунд после рождения.

Третий период родо целесообразно вести активно-выжидательно. При риске развития кровотечения проводится его профилактика утеротоническими средствами (метилэргометрин, простагландины, окситоцин). В руководстве ВОЗ предлагается в течение 1 минуты после рождения ребенка ввести в/м 10 ЕД окситоцина. Преимущество способа заключается в начале действия через 2-3 минуты, минимальных побочных явлениях, возможности использования при любой патологии у матери. Метилэргометрин противопоказан у рожениц с высоким АД ввиду риска развития нарушения мозгового кровообращения и судорог, а также у рожениц с сердечно-сосудистой патологией ввиду выраженного вазоконстрикторного действия. При задержке отделившегося последа в матке нежелательно применение эргометрина, т.к. он приводит к тоническим сокращениям мускулатуры матки, нарушающим выделение последа.

Контролируемое потягивание за пуповину при оценке признаков отделения последа необходимо сочетать с удержанием матки, отведением её от лона ввиду риска развития выворота матки. Признаков отделения последа ожидают 30 минут.

После рождения последа в раннем послеродовом периоде массаж матки проводят каждые 15 минут.

Контроль за новорожденным в родзале предполагает выкладывание его на живот матери, оценку дыхания и окраски кожи каждые 5 минут, оценку температуры по ощупыванию стопок каждые 15 минут. Если стопки холодные, измерить температуру в подмышечной впадине и при температуре менее 36,5 необходимо срочно согреть ребенка. Осматривать пуповину каждые 15 минут для исключения кровотечения, применять ранее прикладывание новорожденного к груди. Нельзя оставлять мать и новорожденного без наблюдения.

Организация экстренной помощи.

В акушерской практике следует учитывать, что любые роды могут осложниться и поэтому крайне важно быть постоянно готовым к оказанию экстренной помощи.

Быстрое начало лечение и эффективность его требует немедленной ориентации в возникшей проблеме, быстроту принимаемых решений и предпринимаемых действий.

Это достигается путем:

-подготовки всего персонала, включая хозяйственные службы, действовать по единому согласованному плану

-обучения персонала всех уровней лечебным и неотложным мероприятиям для обеспечения готовности к оказанию немедленной помощи, обеспечением свободного доступа к оборудованию, находящегося в рабочем состоянии, умения им пользоваться

-разработки методик и обучения их использованию при экстренных ситуациях

-четкой сортировки пациенток на амбулаторном приеме и в приемном отделении.

Предупреждение неотложных состояний включает:

-точное планирование ведения беременности и родов

-оказание помощи в соответствии с клиническими протоколами

- тщательное наблюдение за пациентами

Принципы предупреждения инфекций

-каждого человека, как пациента, так и персонал, следует считать потенциально инфицированным

-мытье рук - основная мера по предупреждению перекрестного заражения

-использование перчаток перед контактом с биологическими объектами или жидкостями (кожа, слизистые, кровь и т.д.)

-использование механических барьеров при наличии опасности попадания биологических жидкостей (маски, очки, фартуки)

-использование безопасных методов работы (правильная обработка инструментов, правильная утилизация использованного материала, закрытие колпачком инъекционных игл и т.д.).

Некоторые состояния, осложняющие течение родов. Дистоция плечиков

Необходимо помнить, что развитие дистоции плечиков возможно при любых родах, но особенно при крупном плоде. Развитие дистоции нельзя заранее предвидеть.

Диагностика. Головка родилась, но остается плотно охвачена вульвой, иногда не происходит поворот плечиков, подбородок втягивается и опускает промежность, потягивание за головку не сопровождается рождением плечиков, которое цепляется за симфиз.

Тактика: провести достаточную эпизиотомию; согнуть оба бедра женщины, приведя колени как можно ближе к груди; осуществить сильное продолжительное потягивание вниз за головку для подведения переднего плечика под лон, одновременно ассистент надавливает в надлобковую область для рождения плечика. При дистоции плечика нельзя давить на дно матки (угроза разрыва её). Если после этого плечики не родились, то:

рукой введенной во влагалище захватывается задняя ручка за плечевую кость и, держа её согнутой в локте, совершается выведение через грудь. После этого передняя ручка рождается, как правило, сама или выводится таким же образом. Если после этих мероприятий плечико не выводится производится перелом ключицы для уменьшения ширины плечевого пояса.

Дородовое излитие вод

После излития вод проводится вагинальный осмотр для исключения выпадения мелких частей или петли пуповины. Родовозбуждение начинается через 6 часов от момента излития вод при отсутствии спонтанной родовой деятельности. Используются стерильные подкладные, через 12 часов безводного периода начинается профилактика антибиотиками.

Подготовка шейки матки к родоразрешению

Простагландинами. Мизопростол вводится 25 мкг в задний свод влагалища, повторить через 6 часов при необходимост в дозе 50 мкг и затем каждые 6 часов, но не превышая 200 мкг. Не назначать окситоцин в течение 8 часов после применения мизопростола.

Препидил-гель 0,5мг, вводится эндоцервикально, при необходимости можно повторить введение через 6 часов, не более, чем трехкратно.

Простин Е 2 гель, вводится вагинально по 1мг или 2 мг, при необходимости можно повторить через 6 часов

Антипрогестероны. Мифепрестон (мифегин, мифолиан) принимается 200мг 1 раз в 24 часа в течение двух суток. Оценка готовности родовых путей проводится через 48-72 часа.

Индукция родов

При индукции родов путем родовозбуждения с предварительной амниотомией введение окситоцина начинается через 1 час, если не началась регулярная родовая деятельность. Начинать введение утеротонического средства сразу после амниотомии нецелесообразно, так как через 3 минуты после амниотомии наступает преходящее снижение кровотока в матке.

Через 9-12 минут плод отвечает активными, частыми шевелениями, изменением сердечных тонов. Под влиянитем амниотомии маточная активность повышается позже, преимущественно через 25 минут. Кровоток матки возвращается к начальной величине в среднем через 40 минут после амнитомии, после чего восстанавливается маточно-плацентарный кровоток (W. Brotanek, Hodr, 1968). Поэтому раньше указанного времени начинать введение утеротонических средств нежелательно.

Правила введения утеротонического средства.

Роженицы, которым вводится утеротонический препарат (окситоцин, простагландин) должны быть под тщательным наблюдением, их нельзя оставлять одних. Когда введение утеротоника с определенной скоростью приводит к развитию хорошей родовой деятельности (3 схватки за 10 минут не менее 40 секунд по продолжительности), то целесообразно поддерживать эту скорость введения утеротоника.

Схема родовозбуждения окситоцином

(«Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов», ВОЗ, 2002г)

2,5ЕД окситоцина в 500,0 мл физ.р-ра со скоростью 10 капель в минуту(это составляет 2,5 млЕД/мин), каждые 30 минут скорость инфузии увеличивается на 10 капель, но не более 60 капель в минуту. При развитии хорошей родовой деятельности продолжается достигнутая эффективная скорость введения, при гиперстимуляции (более 4 схваток за 10 минут) введение окситоцина прекращается, при необходимости применяются токолитики.

Если на 60 каплях введения эффекта нет, то переходят на введение 5 Ед окситоцина в 500,0 мл физ.р-ра, сразу со скоростью 30 капель в минуту (15млЕД/мин), каждые 30 минут увеличивают скорость введения на 10 капель, но не более 60 в минуту. Если роды не начались у повторнородящей -родоразрешить кесаревым сечением.

Если хорошая родовая деятельность не началась у первородящей, то вводят 10 ЕД окситоцина в 500,0 мл физ. р-ра сразу со скоростью 30 капель в минуту (30 млЕД /мин), каждые 30 минут повышая скорость введения на 10 капель, но не более 60 капель в минуту. Если хорошей родовой деятельности не

развивается на введение 60 капель- родоразрешить кесаревым сечением. Быстрое увеличение концентрации окситоцина у первородящих по данной схеме достигается за 5 часов

Схема стимуляции окситоцином

Схема стимуляции применяется та же, но при стимуляции не используется повышение концентрации окситоцина более 5 ЕД на 500,0 физ.р-ра.

Роды при многоплодии

Соблюдаются все принципы ведения родов и их мониторирования с отметкой на партограмме. В родах при головном или тазовом предлежании первого плода должна быть катетеризирована вена, в которую медленно вводится физ.р-р. При поперечном положении первого плода проводится кесарево сечение. После рождения первого ребенка накладывается зажим на материнский конец пуповины и проводится влагалищное исследование. Сердцебиение выслушивается после каждой схватки. При головном предлежании проводится амниотомия. Если схватки слабые, то вводится окситоцин до получения эффекта (не менее 3 схваток за 10 минут до 40 секунд). Если на фоне хорошей родовой деятельности не происходит рождение второго плода в течение 2 часов или присоединяется дистресс плода, роды завершаются кесаревым сечением.

При тазовом предлежании второго плода добиваются хорошей родовой деятельности в/в введением окситоцина и роды ведут по Цовьянову. При присоединении гипоксии плода роды завершаются экстракцией плода за тазовый конец. При невозможности влагалищных родов- кесарево сечение.

При поперечном положении второго плода после дачи наркоза произвести внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующей экстракцией его за ножку. При мертвом плоде-плодоразрушающую операцию.

Преждевременные роды

Проблема ведения преждевременных родов заключается в принятии решения о проведении токолиза или предоставления возможности развития родов.

ТОКОЛИЗ. Имеет целью остановку родовой деятельности или отсрочку родов до наступления действия кортикостероидов

Токолиз показан при сроке беременности менее 37 недель, открытии шейки менее 3 см в случаях, если у роженицы нет хорионамнионита, тяжелой преэклампсии, кровотечения, дистресса плода

При сроке менее 37 недель назначают кортикостероиды для ускорения созревания легочной ткани плода: дексаметазон 6мг в/м № 4 с интервалом 6 часов, или бетаметазон 12 мгв/м №2 с интервалом 12 часов. При наличии явной инфекции кортикостероиды не используются.

Применение токолитиков для остановки родовой деятельности

Сальбутамол- 10мг в 1,0л физр-ра в/в, инфузия начинается с 10 капель в минуту. При продолжающихся схватки скорость инфузии увеличивается на 10 капель каждые 30 минут до остановки схваток или повышения частоты пульса у роженицы 120 в минуту. При прекращении схваток та же скорость инфузии сохраняется 12 часов после последней схватки. При частоте пульса более 120 в минуту уменьшить скорость инфузии. Имеется риск развития отека легких, в связи с чем ограничить прием жидкости.

Индометацин. 100мг перорально или ректально, затем по 25 мг каждые 6 часов в течение 48 часов. Если срок беременности больше 32 недель применение нежелательно из-за риска закрытия артериального протока плода.

Применение гинипрала по общепринятой методике в\венного введения. Токолитики не назначаются более чем на 48 часов. Если преждевременные роды продолжаются несмотря на применение токолитиков, роды ведутся с обеспечением всех возможностей выхаживания ребенка.

Неудовлетворительный прогресс родов (слабость родовой деятельности, СРД)