Заява позичальника на видачу кредиту

«_______» _____________________ 20____ року

Від __________________________________________________________________________

Адреса _______________________________________________________________________

Найменування банку ___________________________________________________________

У рахунок дозволеного кредиту __________________________________________________

(призначення кредиту)

прошу надати мені грн _________________________________________________________

(сума цифрами і літерами)

Позичальник підпис

ПОЗНАЧКА БАНКУ

У рахунок дозволеного кредиту видати ___________________________________________

(сума цифрами і літерами)

Керівник банку	(підпис)
Головний бухгалтер	(підпис)
Кредитний працівник	(підпис)

«______» ____________________ 20____ р.

Додаток 4

Анкета клієнта

(заповнюється українською мовою)

1. Найменування юридичної особи _________________________________________________________

(коротка назва)

2. Найменування юридичної особи _________________________________________________________

(повна назва згідно зі статутом)

_______________________________________________________________________________________

3. Юридична адреса _____________________________________________________________________

4. Керівник _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

_______________________________________________________________________________________

(рік, місяць, число та місце народження)

_______________________________________________________________________________________

Паспорт: серія ____________№ ______________, виданий (ким, коли) ___________________________

_______________________________________________________________________________________

Прописаний ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

телефон (службовий) ______________ (домашній) ____________________________________________

факс ___________________________________________________________________________________

5. Головний бухгалтер ____________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

_______________________________________________________________________________________

(рік, місяць, число та місце народження)

_______________________________________________________________________________________

Паспорт: серія ___________№ _____________, виданий (ким, коли) _____________________________

_______________________________________________________________________________________

Прописаний ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

телефон (службовий) _________________ (домашній) ________________________________________

факс___________________________________________________________________________________

6. Заступник керівника ___________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

_______________________________________________________________________________________

(рік, місяць, число та місце народження)

_______________________________________________________________________________________

Паспорт: серія __________ № ____________, виданий (ким, коли) ______________________________

_______________________________________________________________________________________

Прописаний ____________________________________________________________________________

телефон (службовий) ___________________ (домашній) _______________________________________

факс____________________________________________________________________________________

7. Для фізичної особи:

Прізвище, ім’я та по батькові ______________________________________________________________

Номер паспорта, серія ____________________________________________________________________

Ким виданий паспорт, коли _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Домашня адреса _________________________________________________________________________

Телефон ________________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові особи, яка має довіреність розпоряджатися рахунком

(нотаріальне засвідчення) _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

8. Засновники (підприємство, керівник, телефон, р/р, банк, МФО) _______________________________

________________________________________________________________________________________

9. Дочірні підприємства, філії (найменування, р/р, банк, МФО) __________________________________

1) ______________________________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________________________

10. Ознаки особи:

* юридична

* фізична

11. Ідентифікаційний код __________________________________________________________________

(8 цифр для юридичної особи відповідно до Єдиного державного реєстру)

________________________________________________________________________________________

(10 цифр для фізичної особи відповідно до Державного реєстру фізичних осіб – платників податків)

дата присвоєння коду ______________________________________________________________________

12. Документ, що регламентує діяльність (статут, положення, договір, інше) _______________________

_________________________________________________________________________________________

13. Найменування органу реєстрації __________________________________________________________

Реєстраційний номер _______________________________________________________________________

Номер рішення ____________________________________________________________________________

Для війських частин і профспілок код Мінстатистики ___________________________________________

14. Код платника податків (4 цифри) _________________________________________________________

Дата реєстрації в податковій інспекції ________________________________________________________

Найменування податкової інспекції __________________________________________________________

Резидентність

1 – резидент

2 – нерезидент

15. Код країни (3 цифри згадно з класифікатором країни ISO) ___________________________________

16. Форма власності (2 цифри відповідно до державного класифікатора України «Класифікація форм

власності») ______________________________________________________________________________

17. Сектор економіки (потрібно підкреслити)

*банки;

*не фінансові (небанківські організації);

*центральний уряд;

*місцеві органи влади.

18. Інсайдер, не інсайдер (2 цифри) ___________________________________________________________

«Особи, споріднені банку». Параметр за поділяється на:

• «споріднена або головна установа» __________________________________________________________

• «повний контроль» _______________________________________________________________________

• «значущі акції» ___________________________________________________________________________

«Керівники, контролери та асоційовані з ними особи». Параметр розподіляється на:

• «керівник» _______________________________________________________________________________

• «контролер» ______________________________________________________________________________

• «асоційована особа» _______________________________________________________________________

• «некорпоративні установи, з якими керівники та контролери банку споріднені ______________________

19. Види економічної діяльності (згідно з довідкою статистики до 6 видів цифр) ______________________

___________________________________________________________________________________________

20. Інституційний сектор економіки («Методичні рекомендації щодо класифікації

інституційних секторів економіки України», наказ № 172 Мінстату України від 25.07.1997 р.)

код (5 цифр) _______________________________________________________________________________

найменування інституційного сектора

___________________________________________________________________________________________

21. Наявність рахунків в інших банках України, СНД, іноземних держав:

(вид рахунку, № рахунку, банк: МФО – в якій державі) ___________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Анкету клієнта складено власноручно, достовірність інформації підтверджується.

У разі зміни даних анкети клієнта зобов’язуємося інформувати банк у 3-денний термін.

Керівник

Головний бухгалтер

Дата заповнення ____________________________________________________________________________

Перевірено працівниками банку _______________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові, посада)

Підпис ______________________________ Дата перевірки _________________________________________

Додаток 5