Тема 10 формальная логика в решении медицинских задач

В повседневной жизни мы постоянно сталкиваемся с проявлением формализма, означающего строгий порядок. И хотя мы часто говорим о формализме с отрицательной оценкой, в некоторых случаях без него не обойтись. Возможно ли организовать учет и хранение лекарств в больнице или эвакуацию больных в экстренных ситуациях, если не подчинить эти процессы строгой формализации? В таких случаях она подразумевает четкие правила и их одинаковое понимание всеми, строгий учет, единые формы отчетности и т. д.

Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок – это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.

Работа врача начинается с диагностики. Наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение – являются обязательными ступенями на пути к распознаванию болезней и постановке диагноза. В соответствии с этим содержание диагностики можно разделить на несколько разделов:

1. Методы наблюдения и обследования больного – врачебная диагностическая техника.

2. Изучение симптомов, обнаруживаемых исследованием – семиология или семиотика.

3. Выяснение особенности мышления врача при построении диагностических заключений – методика диагноза.

Первые два раздела подробно разработаны и составляют основное содержание руководств по диагностике. Третьему разделу диагностического процесса – логике врачебного мышления – уделяется значительно меньше внимания. В изданиях, посвященных диагностике болезней, в большинстве случаев можно найти сопоставление или перечисление симптомов, т.е. внешние ориентиры врачебной логики.

Развитие медицинской науки значительно расширило возможности диагностики болезней. Однако эффективность диагностического процесса, а в итоге – здоровье пациентов по-прежнему определяется уровнем врачебного мышления.

Врачебное мышление и законы логики. Соблюдение законов и правил формальной логики имеет решающее значение для достоверности мыслительного процесса. Диагностический процесс – это, прежде всего, процесс врачебного мышления, наивысшей рационализации которого можно добиться, только опираясь на законы логики. Логические законы должны применяться на всех стадиях и при всех формах мыслительных операций врача, определяя качество диагностического процесса. Без знания логических законов невозможно установить истинность врачебного мышления. «Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Формальная логика не занимается индуктивными рассуждениями, она исследует дедуктивный вывод. Ее предмет – дедуктивное доказательство с точки зрения его достоверности.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении и эксперименте, опираясь на сбор и последующее обобщение фактов. Дедукция же представляет собой выведение заключений, которые с достоверностью следуют из аксиом или утверждений о фактах уже известных. Говоря о доказательстве, в логике имеют в виду дедуктивное доказательство: вывод является достоверным, если невозможно, чтобы его посылки были истинными, а заключение ложным. Правила формальной логики нигде и ни при каких обстоятельствах не могут оказаться несостоятельными, если их правильно применять.

Методология диагноза – это, по сути, методика обследования пациента по определенному алгоритму, включающему систему операций, применяемых по определенным правилам, которая должна приводить к правильному клиническому диагнозу:

I. Опрос.

1.1. Жалобы пациента.

1.2. История болезни (аnamnesis morbi).

1.3. История жизни (аnamnesis vitae).

II. Физикальные методы обследования пациента.

2.1. Осмотр.

2.2. Пальпация.

2.3. Перкуссия.

2.4. Аускультация.

2.5. Предварительный диагноз.

III. Дополнительные методы обследования.

3.1. Лабораторные методы.

3.2. Инструментальные методы.

IV. Клинический диагноз.

Нарушение этого алгоритма, сложившегося в результате многовекового врачебного опыта, значительно затрудняет постановку диагноза. Кроме того, данная схема показывает, что без определенного мастерства обследования пациента невозможно сформировать диагностическую идею, правильно разработать план дальнейшего обследования и поставить точный клинический диагноз. Ошибочным является утверждение о потере значимости клинического обследования пациента при наличии высоких диагностических технологий.

Данная схема диагностического процесса является дедуктивной, что можно подтвердить следующим примером. В природе существует примерно 20000 болезней. Задача диагностического процесса – свести эту цифру к единице. Цель анализа жалоб больного (первая ступень схемы) – распознать, какая система органов (кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д.) преимущественно поражена. Это уменьшает количество возможных болезней примерно на порядок (до 2000). Основная задача анализа истории заболевания (вторая ступень схемы) – выяснить, является ли данная болезнь острой или хронической, что еще больше сужает круг. Например, расспрос показывает, что заболевание носит острый характер, а таких болезней при данной локализации патологического процесса насчитывается, допустим, около 200. Таким образом, всего двумя шагами, с помощью расспроса пациента, число возможных диагнозов уменьшается от 20 000 до 200.

В диагностическом процессе исторически сложилось несколько методологических направлений врачебного мышления:

1. Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диагностического мышления была интуиция. Интуиция появляется по мере накопления практического опыта. Она, безусловно, играет определенную роль в диагностическом процессе, но лишь на начальном, подготовительном этапе и ни в коем случае не при завершении диагностического процесса.

2. Диагноз по аналогии. Своего рода промежуточное звено между врачебной интуицией и дедуктивным умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях используется до сих пор, однако должен выполнять лишь вспомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит из того, что сходство симптомов не случайно, хотя диагноз в этом случае может носить лишь более или менее вероятностный характер, а степень вероятности зависит от количества сходных признаков. Корни живучести данного метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, который не может выйти за пределы мышления по аналогии.

Примером данного направления врачебного мышления может быть детерминистическая врачебная логика, при которой выясняют наличие у данного больного типичных для конкретного заболевания признаков - выясняют наличие типичного симптомокомплекса конкретного заболевания. Если признак имеется - ставится единица, иначе ставится ноль. Затем распределение нулей и единиц сравнивается с эталоном для известных болезней. Наиболее подходящий эталон и выбирается в качестве вероятного диагноза

3. Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного мышления к индуктивной способности выявить сходство и различие признаков болезни. Индуктивный метод в диагностике несостоятелен, так как логика познания носит дедуктивный характер. Определение симптома не указывает на наличие болезни и ее причину.

4. Диагностическая гипотеза. Данный термин носит ошибочный характер. Его нередко путают с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипотеза – высшая форма умозаключения. Она обладает двумя важнейшими особенностями: во-первых, выдвигается до начала исследования, а во-вторых, несет в себе новое знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностическом процессе, где диагноз является завершающей формой врачебного мышления. Он не дает никакого нового знания, а использует уже достигнутые средства познания.

5. Дедуктивный метод диагностического процесса. Дедуктивное умозаключение – ведущий метод формальной логики. Суть метода заключается в нахождении известного в неизвестном. По признакам определенного класса болезней, известных врачу, устанавливается конкретное заболевание у данного больного. Формирование диагноза связано с построением сложной цепи условно-разделительных умозаключений. Преимущество данного метода перед остальными состоит в наибольшей достоверности.

Любой патологический процесс обладает определенной совокупностью неспецифических признаков. Разнообразные патологические процессы отличаются, прежде всего, внутренней определенностью. Мышление врача во время диагностического процесса должно быть определенным, последовательным и доказательным. В данном случае в качестве примера можно привести информационно-вероятностную врачебную логику. Это диагностический метод, при котором рассчитывается вероятность того или иного диагноза при данном наборе симптомов. Для этого нужно знать вероятность каждого симптома при разных заболеваниях. Эту вероятность, иначе - частоту встречаемости симптома при разных болезнях, как правило, получают при обработке большого числа историй болезни с четко установленными диагнозами. В связи с этим становится понятным, что медицина прогрессирует лишь при условии обобществления опыта и знаний врачей. Такое обобществление опыта является основой вероятностного подхода в диагностике, впервые предложенным русским математиком М.Л.Быховским.

Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики – законах выводного знания:

• Закон тождества характеризует определенность мышления.

• Закон непротиворечия определяет последовательность мышления

• Закон исключенного третьего.

• Закон достаточного основания характеризует доказательность мышления.

Закон тождества. Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.

Закон тождества выражается формулой: