II. Понятие болезни в психиатрии. Пороки развития. Следует ли постулировать циклотимию и шизофрению как “патологические”?

III. Вопрос перехода между аномальным

и патологическим. Переходы между циклотимией и шизофренией.

Система клинической психиатрии вытекает для К.Ш. из его строго медицинского понятия болезни и постулата болезни при эндоген­ных психозах, которого он придерживается как единственной, в конечном итоге, поддающейся проверке рабочей гипотезы, несмотря на “возражения” и “сомнения”, а также на то, что он оставляет открытым вопрос о “метагенном”, о “заблуждении души в самой себе” в качестве варианта философского подхода. Психопатологическими признаками для гипотезы болезни являются, в частности, „проявление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событиями. То, что они “в по­давляющем большинстве” не следуют непосредственно за событиями, подтверждается также новыми данными, согласно которым в 25% случаев имело место первое психотическое проявле­ние (манифестирование) и в 28% — повторные проявления (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68; см. также 28). Однако инициирование и, в частности, психически-ре­активные провокации встречаются чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией. Критерий нарушения смысловой не­прерывности жизненного развития как в определенной степени методологическая диагностика эндогенных психозов (по методу ос­мысления психопатологической картины состояния — генетическое понимание, по к.ясперсу, — судят о сущности состояния) был до­полнен установлением конкретных симптомов, в частности, симп­томов 1-го ранга при шизофрении. И то и другое — точное описа­ние определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживания 1-го ранга, и невозможность осмысления с помощью метода генетического понимания (разрыв смысловой закономерности) — позволяет, согласно К.Ш., принци­пиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных лич­ностей и реакций на события. Однако признаются переходы меж­ду личностями и психозами в клинической картине проявления: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более мягком течении, может долгое время или даже постоянно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов пере­живания и реакции, что психоз “в психологической картине про­явления невозможно сформулировать, как нечто другое, новое”. В этом, наряду с незначительным психопатологически дифференци­рованием, К.Ш. видит одну из причин того, что некоторые психи­атры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями. С этими переходами между психозами и невротичес­ки-психопатическими расстройствами личности в психопатологи­ческой картине проявления К.Ш. недвусмысленно согласился (что часто игнорируется) и подчеркнул, что в таких случаях и стадиях в чисто психопатологическом разряде дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на события и личнос­ти, в том числе между циклотимными и реактивными депрессия­ми, часто невозможен. Однако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине проявления от пробле­мы переходов в телесном, в соматическом субстрате. Так, начина­ющийся прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импони­ровать лишь в качестве обострения первичной личности, так что в психической картине проявления невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. В отношении этих переходов в психопатологической картине и для К.Ш. существовала пограничная область между психозами и вари­ациями, в сфере которых можно было бы при желании говорить о “пограничных синдромах” (“Borderline-syndrome”) (см. 56). Эта частичная “общность выражений” психогенного (характерогенно-го) и энцефалогенного, признание переходов между личностями и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слиш­ком мало принимались во внимание при обсуждении позиций К.Ш. (см. 36, S.199, 219; см. также 53).

Болезнь, то есть психоз, может, но не обязательно должна пре­рывать смысловую связь жизненного развития; нарушение смысловой непрерывности жизненного развития незаметно прежде всего в начале и при слабовыраженных психозах. Sosein психо­зов с помощью метода генетического понимания можно осмыс­лить темы содержания), но не формы (способы существования). Темы психозов, по мнению К.Ш., несут отпечаток пережитых со­бытий, поддаются анализу и глубокому осмыслению. Любой психоз, будь то эндогенный или имеющий соматические причины, имеет свои “реактивные черты”. Психические реакции на переживание болезненного состояния и его следствий часто являются доминирующими. Даже больной острым психозом может противопоставить себя как личность психозу Еще более это относится к постпсихотическим стадиям, которые в длительных течениях ши-зофренических заболеваний по сравнению с типично шизофрени­ческими периодами у большинства больных значительно преобладают. Это известные уже Шнайдеру чистые, астенические резидуальные состояния и базисные стадии, когда больные сами ощущают свои недостатки (базисные симптомы), критически от них дистанцируются и могут проявлять отношение к самим себе (см. 36, 38, 41, 63). Даже при шизофренических способах переживания 1-го ранга уже в феномене можно распознать, как было пока­зано на примере бредового восприятия, психогенный компонент и почти всегда — тематическую связь содержания бредового восприятия с биографией (см. 61, S.103). Психотические и особенно шизофренические проявления нельзя, по мнению К.Ш., прямоли­нейно и упрощенно трактовать как непосредственные следствия болезни. Тем более что сформировавшиеся конечные и надстроеч­ные феномены основаны обычно на амальгамировании относитель­но “близких к субстрату основных симптомов” (см. 41, 56) с “ант­ропологической матрицей” (weitbrecht) (126), с данными человеку возможностями реакции и поведения. На основании обнаружен­ных с помощью дескриптивно-феноменологического метода дина­мических и познавательных базисных недостатков (см. 23, 53, 88. 89,119) можно получить отправные точки для биологической тео­рии психотического, вполне совместимой с многоусловным под­ходом.

Как и ясперс, К.Ш. придерживается принципиального отличия психотического происшествия (“процесса”) от развития личнос­ти, в то время как, например, для gaupp'а и кречмера некоторые параноидные бредообразования (в частности, сенситивный бред отношения) представляют собой проявления, объясняющиеся вза­имодействием личности, среды и последнего переживания (73). Пе­режитые события вполне могут вызывать психозы, что допускает и К.Ш., однако в таких случаях это определяется воздействием аф­фективного на телесное. С этой часто критикуемой гипотезой лег­че согласиться, если принять во внимание, что субъективный вес смыслосодержащего переживания в значительной степени опре­деляет интенсивность “эмоционального удара”, который “в смыс­ловом плане слеп” (см. 28) лишь в отношении конечного патогене­тического отрезка, “сомато-вегетативного переключающего действия аффективного” (э.блейлер).

Обсуждая постулат болезни, К.Ш. констатирует, что психозы, вызванные соматическими причинами, “почти всегда” выглядят совершенно иначе, чем не нашедшие до сих пор соматического обо­снования, шизофренические и циклотимные психозы. Однако бы­вают “все же случайные пересечения” — наверняка в значении сим­птоматичной шизофрении, но не в значении симптоматичной циклотимии, которая, однако, как показал weitbrecht (125), тоже имеет место. Все симптомы, являющиеся в психопатологическом понимании шизофреническими, наблюдаются, согласно К.Ш. (хотя и редко) также при поддающихся определению заболеваниях головного мозга, в частности при эпилепсии, некоторых интоксика­циях и энцефалите. Поскольку это распространяется и на симпто­мы 1-го ранга, то при несомненном наличии таких симптомов К.Ш. говорит о шизофрении лишь в том случае, когда “невозможно об­наружить в качестве причины никакой соматической болезни”.

Некоторые психопатологически-шизофренические формы кататонии, опасные для жизни, замечает К.Ш. на основании гейдельбергских исследований, следует интерпретировать как сома­тически обосновываемые, например, энцефалитные, психозы (34). Существование симптоматичных шизофрении и циклотимии было позднее подтверждено weitbrecht'om (123,125), gross и huber'ом (60), а также alsen'ом с сотрудниками (1); из этого было выведено также основное правило психиатрической диагностики, а именно, что все психопатологические симптомы неспецифичны и поэтому без полного обследования организма поставить точный диагноз в психиатрии невозможно (см. 50, S.20, 45; см. также 14). В случае сомнения диагностический примат принадлежит данным соматического обследования.

К разделу: ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ