Регуляция фибринолиза[править | править исходный текст]

Между процессами свертывания крови и фибринолизом в организме поддерживается равновесие.

Усиление фибринолиза обусловлено повышением тонуса симпатической нервной системы и поступлением в кровь адреналина и норадреналина. Это вызывает активацию фактора Хагемана, что запускает внешний и внутренний механизмы продукции протромбиназы, а также стимулирует Хагеман-зависимый фибринолиз. Из эндотелия также происходит выделение тканевого активатора плазминогена и урокиназы, стимулирующих процесс фибринолиза.

При повышении тонуса парасимпатической нервной системы наблюдаются также ускорение свертывания крови и стимуляция процесса фибринолиза.

Основным эфферентным регулятором процессов свертывания крови и фибринолиза является сосудистая стенка.

Антикоагулянты (от анти… и лат. coagulans, род. падеж coagulantis — вызывающий свёртывание) — химические вещеcтва и лекарственные средства, угнетающие активность свёртывающей системы крови и препятствующие образованию тромбов.

23. Группы крови по системе АВ0 и системы резус. Значение для переливания крови. Понятие резус несовместимости.

В плазме крови человека могут содержаться агглютинины α и β, в эритроцитах — агглютиногены A и B, причём из белков A и α содержится один и только один, то же самое — для белков B и β.

Таким образом, существует четыре допустимых комбинации; то, какая из них характерна для данного человека, определяет его группу крови^[1]:

• α и β: первая (0)

• A и β: вторая (A)

• α и B: третья (B)

• A и B: четвёртая (AB)

Резус крови — это антиген (белок), который находится на поверхности красных кровяных телец (эритроцитов). Он обнаружен в 1940 году Карлом Ландштейнером и А.Вейнером^[2]. Около 85 % европейцев (99 % индийцев и азиатов) имеют резус и соответственно являются резус-положительными. Остальные же 15 % (7 % у африканцев), у которых его нет, — резус-отрицательный. Резус крови играет важную роль в формировании так называемой гемолитической желтухи новорожденных, вызываемой вследствие резус-конфликтаиммунизованной матери и эритроцитов плода.

Известно, что резус крови — это сложная система, включающая более 40 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего встречаются резус-антигены типа D (85 %), С (70 %), Е (30 %), е (80 %) — они же и обладают наиболее выраженной антигенностью. Система резус не имеет в норме одноименных аг­глютининов, но они могут появиться, если человеку с резус-отрицательной кровью перелить резус-положительную кровь.

24.Сердечный цикл.

Серде́чный цикл — понятие, отражающее последовательность процессов, происходящих за одно сокращение сердца и его последующее расслабление. Каждый цикл включает в себя три большие стадии: систола предсердий, систола желудочков и общая диастола. Термин систола означает сокращение мышцы. Выделяют электрическую систолу — электрическую активность, которая стимулирует миокард и вызывает механическую систолу — сокращение сердечной мышцы и уменьшение сердечных камер в объёме. Терминдиастола означает расслабление мышцы. Во время сердечного цикла происходит повышение и снижение давления крови, соответственно высокое давление в момент систолы желудочков называется систолическим, а низкое во время их диастолы — диастолическим.

Частота повторения сердечного цикла называется частотой сердечных сокращений, её задаёт водитель ритма сердца.

25.Свойства сердечной мышцы. Проводящая система сердца. Градиент автоматии.

Основные свойства сердечной мышцы: возбудимость, проводимость, сократимость и автоматия.

Возбудимость - это способность миокарда под действием электриче­ских, химических, термических и других раздражителей приходить в состоя­ние возбуждения. Процессы возбуждения в сердечной мышце, как и в любой другой ткани, сопровождаются изменением биоэлектрических процессов в мышечных клетках. Эти биоэлектрические процессы могут быть зарегистри­рованы с помощью специальных приборов - электрокардиографов. Исключи­тельно важной особенностью клеток рабочего миокарда является очень дли­тельный (в 100 больше, чем у скелетной мышцы) рефрактерный период, что исключает возможность тетанического сокращения сердца, заставляя его работать только в режиме одиночного сокращения и создает условия к рит­мическому сокращению органа.

Проводимость (т.е. возможность прохождения возбуждения по ткани) сердечной мышцы очень высока и обеспечивается особым строением межклеточных контактов как в рабочем миокарде, так и в проводящей системе сердца.

Сократимость сердечной мышцы отличается от скелетной. Миокард почти не обнаруживает зависимости между силой раздражения и величиной реакции. На допороговые раздражения миокард вообще не отвечает, но как только сила раздражения достигает порогового уровня, возникает максималь­ное сокращение. Дальнейшее нарастание раздражающего тока не меняет величины раздражения (закон "все или ничего"). Сократимость сердечной мышцы определяется особенностями строения ее волокон и соотношением между длиной и напряжением саркомера. Другими словами, чем сильнее сердце растянуто во время диастолы, тем сильнее оно сокращается во время систолы (закон Франка - Стерлинга). Огромное значение для перехода про­цесса возбуждения в процесс сокращения (явление электромеханического со­пряжения) в миокарде имеют ионы кальция. Недостаток этих ионов в мио­карде приводит к полному разобщению возбуждения и сокращения. При этом электрические явления, регистрируемые в виде электрокардиограммы, оста­ются в неизменном виде, а сокращения кардиомиоцитов не происходит.

Автоматия, т.е. способность к ритмическому сокращению без всяких видимых раздражений под влиянием импульсов, возникающих в самом орга­не, является характерной особенностью сердца. Ритмическое сокращение сердца проявляется уже на ранних стадиях эмбрионального развития (у чело­веческого эмбриона - на 18-20 день). Так же ритмически сокращаются сер­дечные клетки эмбриона в культуре тканей (т.е. вне организма). Природа автоматии до сих пор до конца не выяснена. У высших животных и человека возникновение импульсов связано с функцией атипических мышечных кле­ток, образующих проводящую систему сердца (рис. 73). Нервные структуры способны оказывать влияние на силу и частоту их разрядов, однако сам про­цесс генерации импульсов является специфической особенностью клеток проводящей системы.

Проводящая система сердца (ПСС) — комплекс анатомических образований сердца (узлов, пучков и волокон), состоящих изатипичных мышечных волокон (сердечные проводящие мышечные волокна) и обеспечивающих координированную работу разных отделов сердца (предсердий и желудочков), направленную на обеспечение нормальной сердечной деятельности.

Градиент автоматии – это уменьшение способности к автоматии по мере удаления от синоатриального узла, то есть от места непосредственной генерализации импульсов.

26.Методы исследования деятельности сердца. (ЭКГ, ФКГ др.)

ЭКГ (электрокардиография ) – неинвазивный метод исследования работы сердца с помощью специального аппарата (электрокардиографа), регистрирующего электрические потенциалы работы сердца, графически отображая их (на дисплее или на бумаге). На сегодняшний день этот метод является одним из основных в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

Обычно на ЭКГ можно выделить 5 зубцов: P, Q, R, S, T:

• зубец P: электрический импульс, возникая в синусовом узле, проходит по предсердиям

• интервал PQ: импульс через атриовентрикулярный (АВ) узел распространяется на желудочки по пучку Гиса

• комплекс QRS: импульс распространяется на ткани правого и левого желудочка по проводящей системе сердца, состоящей из правой и левой ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье

• изолиния, кривая вновь становится ровной

• зубец T (плюс иногда следующий за ним зубец U): реполяризация - процесс восстановления исходной электрической активности

Интервал QT – это расстояние от начала зубца Q до конца зубца Т. По нему врач может судить о продолжительности фазы возбуждения, сокращения и реполяризации желудочков.

Применение ЭКГ:

• определение частоты и регулярности сердечных сокращений

• показывает острое или хроническое повреждение миокарда

• может быть использована для выявления нарушений обмена калия, кальция, магния и других электролитов

• выявление нарушений внутрисердечной проводимости

• метод скрининга при ишемической болезни сердца

• может дать информацию о внесердечных заболеваниях, таких как тромбоэмболия легочной артерии

Показания к проведению ЭКГ:

• подозрение на заболевание сердца и высокий риск в отношении этих заболеваний.

• ухудшение состояния больных с заболеваниями сердца, появление болей в области сердца, развитие или усиление одышки, возникновение аритмии.

• перед любыми оперативными вмешательствами.

• заболевания внутренних органов, эндокринных желез, нервной системы, болезней уха, горла, носа, кожные заболевания и т.д. при подозрении на вовлечение сердца в патологический процесс.

• экспертная оценка специалистов профессий, сопряженных с высоким уровнем риска.

Недостатки метода:

• кратковременность записи (что иногда приходится дополнять методом мониторирования по Холтеру – метод длительной, 1-2 суток, регистрации показателей ЭКГ)

• напрямую не диагностирует пороки и опухоли сердца

• не отражает гемодинамику

• не отражает наличие шумов сердца

• тест, взятый в состоянии покоя может не выявить имеющееся заболевание (дополняется ЭКГ с нагрузкой)

Электрофизиологическое обследование сердца – один из методов исследования работы сердца при аритмиях, сутью которого является введение катетера в правый желудочек с целью регистрации электрограммы проводящей системы сердца. Целью такого способа исследования является изучение электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков, выявление субстратов аритмии, их локализации и электрофизиологических характеристик, а также контроль лекарственной или нефармакологической терапии.

Этапы данной инвазивной процедуры:

• введение в полости сердца гибких зондов (катетеризация)

• установка электродов в различных отделах межжелудочковой перегородки

• проведение электростимуляции и регистрации электрограммы

Стоит отметить, что применение электрофизиологического исследования возможно и неинвазивным способом. В таком случае имеет месточреспищеводное ЭФИ. Этот вид исследования позволяет провести стимуляцию только левого предсердия. Инвазивный способ электрофизиологического исследования проводится как эндокардиально, так и эпикардиально. При наличии показаний, может быть применен комбинированный способ. Эндокардиальное исследование проводится для диагностических целей, обычно без наркоза и премедикации; эпикардиальное исследование применяют при операциях на открытом сердце.

Установка электродов:

• Для установки электродов в правое предсердие могут использоваться разные доступы - вены как верхних, так и нижних конечностей.

• Электрод в коронарный синус обычно вводят через левую подключичную вену.

• Прямое введение электрода в левое предсердие редко бывает необходимо, если это не связано с картированием непосредственно левого предсердия или анатомических структур, доступ к которым возможен только через него.

Некоторые показания применения электрофизиологического исследования:

• при наджелудочковой тахикардии

• при желудочковой тахиаритмии

• при ведении больных с подозреваемой желудочковой аритмией

• при подборе фармакотерапии рекуррентной желудочковой аритмии

• при выявлении больных, которым показана эндокардиальная резекция или имплантация антитахикардических стимуляторов

• при ведении больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти

• при ведении больных с нестабильной желудочковой тахикардией

• при случаях обмороков неизвестной этиологии

• при ведении больных, перенесших инфаркт миокарда

Диагностические возможности при катетеризации сердца:

• измерение давления в полостях сердца

• определение важных параметров функции сердца – сердечного выброса и других

• получение рентгенологических данных о строении сердца и различных его дефектах

• проведение электрофизиологического исследования для распознавания и расшифровки механизма возникновения нарушений ритма и проводимости сердца

• проведение ангиографии коронарных артерий сердца при ишемической болезни сердца

• распознавание некоторых пороков сердца

• взятие биопсии ткани сердца

Лечебные возможности при катетеризации сердца:

• расширение сосудов сердца при стенокардии

• подведение к месту закупорки сосудов препаратов, разрушающих тромб

• лечение некоторых врожденных пороков сердца

• проведение временной электростимуляции сердца перед установкой постоянного искусственного водителя ритма

Возможные осложнения: сердечные аритмии, травма вен или артерий, снижение кровяного давления, развитие инфекции, тромбозы, приступ стенокардии или развитие инфаркта миокарда.

Коронарография - рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, с помощью которого выявляются места и степень поражения сосудов. Этот вид исследования является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца и позволяет решить вопрос о необходимости проведения таких лечебных процедур, как ангиопластика и стентирование. Данная процедура является инвазивной, так как подразумевает введение специального катетера и может выполняться как для диагностических целей, так и для контроля некоторых операций.

Показания к проведению коронарографии:

• выявленная или подозреваемая ИБС

• при болях за грудиной

• инфаркт миокарда

• перед операцией по поводу пороков сердца

• при сердечной недостаточности

• в случаях риска при неинвазивных исследованиях с нагрузкой

• при стенокардии

• при желудочковых нарушениях ритма

• при сердечно-легочной реанимации

• при отеке легких ишемического характера

Показания для проведения коронарографии определяются лечащим врачом, который назначает необходимые анализы и исследования, обязательными среди них являются: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, пробы на вирусы гепатита В и С, ВИЧ, RW, ЭКГ в 12 отведениях, Эхо-КГ. Помимо этих, могут быть назначены дополнительные исследования.

Процедура коронарографии проходит в кабинете рентгеноэндоваскулярной хирургии. После обезболивания приступают к исследованию - специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В некоторых случаях возможно введение катетера через артерию предплечья. С помощью катетера в кровь выделяется рентгенконтрастное вещество, которое разносится кровотоком по коронарным сосудам, благодаря чему их состоянии становится видимым на специальном приборе – ангиографе. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.

Данная процедура является малотравматичной, что избавляет от необходимости применения общего наркоза, поэтому ее выполнение происходит под местной антестезией.

Выполнение коронарографии позволяет одновременно провести операции баллонной дилатации и стентирования. В этом случае решение врача будет согласовано с пациентом.

Возможные осложнения:

• кровотечение в месте пункции

• нарушение ритма сердца

• аллергическая реакция на контраст

• тромбоз коронарной артерии

• острая диссекция интимы артерии

• развитие инфаркта миокарда

Обычно, при соблюдении рекомендаций врача, риск осложнений минимален. В случае их возникновения, будет оказана экстренная помощь.

27.Нервная и гуморальная регуляция деятельности сердца.

Сердце обладает автоматизмом, то есть оно сокращается под влиянием импульсов, возникающих в его специальной ткани. Однако в целостном организме животного и человека работа сердца регулируется за счет нейрогуморальных воздействий, изменяющих интенсивность сокращений сердца и приспосабливающих его деятельность к потребностям организма и условиям существования.

 Нервная регуляция.

Сердце, как и все внутренние органы, иннервируется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические нервы являются волокнами блуждающего нерва, которые иннервируют образования проводящей системы, а также миокард предсердий и желудочков. Центральные нейроны симпатических нервов залегают в боковых рогах спинного мозга на уровне I-IV грудных позвонков, отростки этих нейронов направляются в сердце, где иннервируют миокард желудочков и предсердий, образования проводящей системы.

Центры нервов, иннервирующих сердце, всегда находятся в состоянии умеренного возбуждения. За счет этого к сердцу постоянно поступают нервные импульсы. Тонус нейронов поддерживается за счет импульсов, поступающих из ЦНС от рецепторов, заложенных в сосудистой системе. Эти рецепторы располагаются в виде скопления клеток и носят название рефлексогенной зоны сердечно-сосудистой системы. Наиболее важные рефлексогенные зоны располагаются в области каротидного синуса, в области дуги аорты.

Блуждающие и симпатические нервы оказывают на деятельность сердца противоположное влияние по 5 направлениям:

1. хронотропное (изменяет частоту сердечных сокращений);

2. инотропное (изменяет силу сердечных сокращений);

3. батмотропное (оказывает влияние на возбудимость);

4. дромотропное (изменяет способность к проводимости);

5. тонотропное (регулирует тонус и интенсивность обменных процессов).

Парасимпатическая нервная система оказывает отрицательное влияние по всем пяти направлениям, а симпатическая нервная система – положительное.

Таким образом, при возбуждении блуждающих нервов происходит уменьшение частоты, силы сердечных сокращений, уменьшение возбудимости и проводимости миокарда, снижает интенсивность обменных процессов в сердечной мышце.

При возбуждении симпатических нервов происходит увеличение частоты, силы сердечных сокращений, увеличение возбудимости и проводимости миокарда, стимуляция обменных процессов.

Рефлекторные механизмы регуляции деятельности сердца.

В стенках сосудов располагаются многочисленные рецепторы, реагирующие на изменения величины артериального давления и химического состава крови. Особенно много рецепторов имеется в области дуги аорты и сонных (каротидных) синусов.

При уменьшении АД происходит возбуждение этих рецепторов и импульсы от них поступают в продолговатый мозг к ядрам блуждающих нервов. Под влиянием нервных импульсов снижается возбудимость нейронов ядер блуждающих нервов, усиливается влияние симпатических нервов на сердце, в результате чего частота и сила сердечных сокращений увеличиваются, что является одной из причин нормализации величины АД.

При увеличении АД нервные импульсы рецепторов дуги аорты и сонных синусов усиливают активность нейронов ядер блуждающих нервов. В результате замедляется ритм сердца, ослабляются сердечные сокращения, что также является причиной восстановления исходного уровня АД.

Деятельность сердца рефлекторно может измениться при достаточно сильном возбуждении рецепторов внутренних органов, при возбуждении рецепторов слуха, зрения, рецепторов слизистых оболочек и кожи. Сильные звуковые и световые раздражения, резкие запахи, температурные и болевые воздействия могут обусловить изменения в деятельности сердца.

Влияние коры головного мозга на деятельность сердца.

КГМ регулирует и корригирует деятельность сердца через блуждающие и симпатические нервы. Доказательством влияния КГМ на деятельность сердца является возможность образования условных рефлексов, а также изменения в деятельности сердца, сопровождающие различные эмоциональные состояния (волнение, страх, гнев, злость, радость).

Условнорефлекторные реакции лежат в основе так называемых предстартовых состояний спортсменов. Установлено, что у спортсменов перед бегом, то есть в предстартовом состоянии, увеличиваются систолический объем сердца и частота сердечных сокращений.

Гуморальная регуляция деятельности сердца.

Факторы, осуществляющие гуморальную регуляцию деятельности сердца, делятся на 2 группы: вещества системного действия и вещества местного действия.

К веществам системного действия относятся электролиты и гормоны.

Избыток ионов калия в крови приводит к замедлению ритма сердца, уменьшению силы сердечных сокращений, торможению распространения возбуждения по проводящей системе сердца, снижению возбудимости сердечной мышцы.

Избыток ионов кальция в крови оказывает на деятельность сердца противоположное влияние: увеличивается ритм сердца и сила его сокращений, повышается скорость распространения возбуждения по проводящей системе сердца и нарастает возбудимость сердечной мышцы. Характер действия ионов калия на сердце сходен с эффектом возбуждения блуждающих нервов, а действие ионов кальция – с эффектом раздражения симпатических нервов

Адреналин увеличивает частоту и силу сердечных сокращений, улучшает коронарный кровоток, тем самым повышая интенсивность обменных процессов в сердечной мышце.

Тироксин вырабатывается в щитовидной железе и оказывает стимулирующее влияние на работу сердца, обменные процессы, повышает чувствительность миокарда к адреналину.

Минералокортикоиды (альдостерон) улучшают реабсорбцию (обратное всасывание) ионов натрия и выведение ионов калия из организма.

Глюкагон повышает содержание глюкозы в крови за счет расщепления гликогена, что оказывает положительный инотропный эффект.

Вещества местного действия действуют в том месте, где образовались. К ним относят:

1. Медиаторы – ацетилхолин и норадреналин, которые оказывают противоположные влияния на сердце.

Действие АХ неотделимо от функций парасимпатических нервов, так как он синтезируется в их окончаниях. АХ уменьшает возбудимость сердечной мышцы и силу ее сокращений. Норадреналин оказывает на сердце влияние, аналогичное воздействию симпатических нервов. Стимулирует обменные процессы в сердце, повышает расход энергии и тем самым увеличивает потребность миокарда в кислороде.

2. Тканевые гормоны – кинины – вещества, обладающие высокой биологической активностью, но быстро подвергающиеся разрушению, они действуют на гладкомышечные клетки сосудов.

3. Простагландины – оказывают разнообразное действие на сердце в зависимости от вида и концентрации

4. Метаболиты – улучшают коронарный кровоток в сердечной мышце.

Гуморальная регуляция обеспечивает более длительное приспособление деятельности сердца к потребностям организма.

 Коронарный кровоток.

Для нормальной полноценной работы миокарда требуется адекватное потребностям поступление кислорода. Кислород к сердечной мышце доставляется по коронарным артериям, которые берут свое начало от дуги аорты. Кровоток происходит преимущественно во время диастолы (до 85%), во время систолы в миокард поступает до 15% крови. Это связано с тем, что в момент сокращения мышечные волокна пережимают коронарные сосуды и кровоток по ним замедляется.

Кровоток в венечных артериях зависит от кардиальных и внекардиальных факторов.

К кардиальным факторам относятся интенсивность обменных процессов в миокарде, тонус коронарных сосудов, величина давления в аорте, частота сердечных сокращений.

Например, при физической работе увеличиваются энергетические затраты сердца и возрастает величина коронарного кровотока. Коронарное кровообращение зависит от величины АД в аорте. Наилучшие условия для коронарного кровообращения создаются при АД у взрослого человека, равном 110-140 мм рт.ст.

К внекардиальным факторам относятся влияния симпатических и парасимпатических нервов, иннервирующих венечные сосуды, а также гуморальные факторы. Адреналин, норадреналин в дозах, не влияющих на работу сердца и величину АД, способствуют расширению венечных артерий в увеличению коронарного кровотока. Блуждающие нервы, так же как медиатор парасимпатического действия катехоламин, расширяют венечные сосуды. Резко ухудшают коронарное кровообращение никотин, перенапряжение нервной системы, отрицательные эмоции, неправильное питание, отсутствие постоянной физической тренировки.

28.Рефлекторная регуляция деятельности сердца. (закон Франка-Старлинга, феномен Анрепа)