7.18. Злокачественные опухоли костей

Злокачественные опухоли костей в структуре онкологической заболеваемости составляют примерно 1 % от всех злокачественных новообразований. Первичные злокачественные опухоли костей наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего в 15-40 лет. Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречается остеогенная саркома (50-60 %), на втором месте - саркома Юинга, далее следуют хондросаркома, фибросаркома и др. У части больных злокачественные опухоли развиваются в результате малигнизации доброкачественных опухолей и диспластических процессов. Значительно чаще первичных опухолей в костях встречаются метастазы различных злокачественных опухолей.

TNM - Клиническая классификация

Классификация применима для всех первичных злокачественных опухолей костей, за исключением злокачественной лимфомы, множественной миеломы, поверхностной/юкстакортикальной остео- и юкстакортикальной хондросаркомы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее определить морфологический тип опухоли и степень злокачественности.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли. Поражение регионарных лимфатических узлов наблюдается редко; в случае, когда их состояние невозможно определить клинически или морфологически, они классифицируются как N0, а не NX или pNX.

Т - Первичная опухоль

TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - Первичная опухоль не определяется

T1 - Опухоль до 8 см в наибольшем измерении

T2 - Опухоль более 8 см в наибольшем измерении

Т3 - Прерывистая опухоль в первично пораженной кости

N - Регионарные лимфатические узлы

NX - Недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами M - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 - Нет признаков отдаленных метастазов M1 - Имеются отдаленные метастазы

- Метастазы в легких M1B - Метастазы в других органах и тканях G - Гистопатологическая дифференцировка

Опухоли делятся на высокодифференцированные (низкая степень злокачественности) и низкодифференцированные (высокая степень злокачественности). Саркома Юинга оценивается как низкодифференцированная.

Группировка по стадиям

Основными методами лечения опухолей костей являются комбинированный с использованием химио - и/или лучевой терапии и операции, а также их различных сочетаний. Выбор лечения зависит от гистологического типа опухоли, степени ее злокачественности, размеров, локализации и распространенности. Учитывается степень чувствительности к химиотерапии и облучению.

Опухоль Юинга локализуется преимущественно в диафизах длинных трубчатых костей, но встречается и в плоских и коротких трубчатых костях. Опухоль чувствительна к облучению, но проведение только лучевой терапии даже в комбинации с операцией не приводит к стойким результатам. Современные принципы лечения состоят в сочетании химиотерапии, облучения и операции, при этом иногда применяют органосохраняющие операции. Благодаря такому сочетанию методов лечения показатели 5-лет- ней выживаемости больных выросли с 4-5 до 60 %.

Обычно проводят химиотерапию, после чего решают вопрос об объеме хирургического вмешательства. Если после индукционной химиотерапии объем регрессии опухоли не позволяет выполнить радикальную органосохраняющую операцию, продолжают химиотерапию и одновременно проводят предоперационную лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 45-50 Гр. Операцию выполняют после стихания лучевых реакций.

Если в результате индукционной химиотерапии получена полная или значительная клиническая регрессия опухоли, в дальнейшем можно сделать выбор между операцией и лучевой терапией в туморицидных дозах - 60- 66 Гр в режиме классического фракционирования, продолжая при этом химиотерапию (см. рис. 46 на цв. вклейке).

После операции может быть проведена лучевая терапия у пациентов, которым не проводилась предоперационная лучевая терапия. Показания к ее проведению определяются видом оперативного вмешательства (радикальное, нерадикальное), степенью регресса опухоли под влиянием предоперационной химиотерапии.

Лучевую терапию проводят с паллиативной целью, подводя к первичному очагу 56-66 Гр, при метастазах в легких - облучение легких до СОД 12 Гр и дополнительное локальное облучение метастазов в СОД до 30 Гр. При полной регрессии метастатических очагов в легких на фоне проводимой химиотерапии проводят облучение обоих легких в дозе не более 12-13 Гр.

Паллиативное и симптоматическое облучение проводят при хондросаркоме, остеогенной саркоме, хотя основным методом лечения этих опухолей

является хирургический, а при остеогенной саркоме - хирургический и химиотерапевтический. Лучевую терапию применяют при расположении опухоли в костях таза или позвоночнике.