7.17. Рак влагалища

Рак влагалища встречается относительно редко и составляет примерно 1-2 % от всех злокачественных опухолей женских половых органов. В несколько раз чаще наблюдаются метастатические опухоли влагалища.

Рак влагалища имеет три возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли влагалища у детей первых 5 лет представлены ботриоидными эмбриональными рабдомиосаркомами, в 14-20 лет - светлоклеточными аденокарциномами, а в более старших возрастных группах встречаются почти исключительно опухоли плоскоклеточного строения, поэтому при обнаружении у взрослых другого гистотипа опухоли следует прежде всего думать о метастатическом происхождении новообразования.

По правилам Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) при одновременном обнаружении плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища относят данное наблюдение к раку шейки матки. При одновременном поражении опухолью влагалища и вульвы исходной локализацией считается вульва. Средний возраст больных раком влагалища составляет около 62 лет.

У каждой четвертой больной раком шейки матки определяются мультицентрические очаги Ca in situ во влагалище. Кроме того, рак влагалища иногда сочетается с раком вульвы и шейки матки. Эти факты являются основой теории «общего опухолевого поля» дистальных отделов женских половых органов, выстланных многослойным плоским эпителием. Под воздействием экзогенных факторов, таких как вирусная инфекция HPV и HPV-2, в различных участках этого опухолевого поля могут возникать дисплазия и преинвазивный рак.

Радиоиндуцированный рак влагалища, как правило, возникает у больных, перенесших сочетанную лучевую терапию по поводу рака шейки матки. При этом средний интервал между лучевой терапией рака шейки матки и появлением рака влагалища составляет 14-18 лет. Относительный риск рака влагалища после лучевого лечения рака шейки матки в 300 раз больше, чем в общей популяции.

В начале 70-х гг. отмечено значительное увеличение частоты светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки. Специальные исследования показали, что это заболевание возникает преимущественно у девочек и молодых женщин, матери которых во время беременности получали диэтилстильбэстрол или сходные с ним по химическому строению нестероидные препараты. Эстрогенотерапия при беременности, главным образом в связи с лечением угрожающего выкидыша, была широко распространена в США и некоторых странах Западной Европы в послевоенные годы. Латентный период возникновения рака шейки матки и влагалища составил в среднем 18 лет. Эти данные послужили основанием для запрета применения эстрогенов во время беременности.

Предраковым заболеванием влагалища является дисплазия, которая в зависимости от выраженности делится на легкую, умеренную и тяжелую.

Преинвазивный рак выявляются в среднем на 10-12 лет раньше, чем инвазивный. Он чаще локализуется в верхней трети влагалища и более чем в 50 % наблюдений характеризуется мультицентрическим ростом. Инвазивный плоскоклеточный рак влагалища макроскопически может быть экзофитным, эндофитным или смешанным. Гистологическая структура плоскоклеточного рака представлена тремя формами: ороговевающий, крупноклеточный неороговевающий и мелкоклеточный. Аденокарцинома влагалища у взрослых встречается редко, еще реже регистрируются неэпителиальные злокачественные опухоли влагалища - саркомы и меланомы.

Метастатические опухоли влагалища чаще всего имеют первичным источником рак шейки и тела матки, саркому матки, хорионкарциному, реже рак яичников и гипернефрому. Плоскоклеточные новообразования влагалища, возникающие через 6-30 лет после лучевой терапии рака шейки матки, чаще всего являются первично множественными радиоиндуцированными опухолями.

Преимущественный тип распространения рака влагалища - лимфогенный. Область лимфогенных метастазов определяется локализацией опухоли. При поражении верхней трети влагалища метастазирование происходит, как и при раке шейки матки, в подвздошные и запирательные лимфатические узлы. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют, подобно раку вульвы, в пахово-бедренные лимфатические узлы. Относительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать и в лимфатические узлы таза, и в пахово-бедренные. Поскольку во влагалище выражена сеть внутриорганных анастомозов, могут наблюдаться случаи метастазирования опухолей верхней трети влагалища в паховые лимфатические узлы, а нижней трети - в подвздошные.

Регионарными для верхних двух третей влагалища являются тазовые лимфатические узлы, а для нижней трети - паховые лимфатические узлы.

TNM Клиническая классификация Т - первичная опухоль

TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 - Первичная опухоль не определяется Tis - Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)Т1 - Опухоль ограничена влагалищем

Т2 - Опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза

Т3 - Опухоль распространяется на стенки таза

Т4 - Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы таза

Примечание. Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4.

N - регионарные лимфатические узлы

NX - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 - Метастазы в тазовых или паховых лимфатических узлах М - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов М1 - Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Лечение рака влагалища зависит от степени распространенности злокачественного новообразования.

Лучевая терапия преинвазивного рака влагалища в настоящее время применяется главным образом в тех случаях, когда предшествующее лечение (локальная химиотерапия, лазерная или криодеструкция и др.) было неэффективным, либо при возникновении рецидива заболевания. В этих клинических ситуациях используют внутриполостное облучение, которое в нашей стране осуществляется преимущественно на аппаратах типа «Агат-В» или «АгатВУ». Обычно источники излучения располагаются по всей длине влагалища (преинвазивный рак нередко бывает мультицентрическим), нормировка дозы

производится на поверхность слизистой органа. Облучение всех стенок влагалища осуществляют до суммарной дозы порядка 30-35 Гр. Затем в тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер, облучение локализуется на область клинически выраженного поражения. Для этого источники, находящиеся в кольпостате, экранируются с одной стороны специальным свинцовым фильтром, входящим в стандартный комплект аппарата для внутриполостного облучения. Протяженность облучения по длине влагалища также сокращается таким образом, чтобы активные концы источников либо область прохождения одного препарата (аппарат «Агат-ВУ») на 1,5-2 см превышала длину поражения с каждой из его сторон. Режим фракционирования остается прежним, суммарная доза от локализованного облучения доводится до 55- 65 Гр. Такое лечение приводит к стойкому излечению у 90-95 % больных Ca in situ влагалища и не сопровождается риском серьезных лучевых повреждений.

Основным методом лечения инвазивного рака влагалища является лучевая терапия, главный компонент которой - внутриполостное облучение. Принципы внутриполостного лечения инвазивного рака влагалища близко соответствуют используемым для Ca in situ. К основным отличительным особенностям можно отнести необходимость подведения более высоких суммарных доз. Так, тотальное облучение всех стенок влагалища осуществляется до уровня доз порядка 55-65 Гр, оптимальным режимом фракционирования является облучение два раза в неделю по 5-6 Гр на слизистую. При наличии остаточной опухоли к концу облучения воздействие может быть локализовано (укорочение излучающей системы, использование свинцового фильтра) с доведением суммарной дозы до 70-80 Гр. Дальнейшее увеличение дозы не ведет к улучшению результатов лечения и чревато риском серьезных лучевых осложнений.

Дистанционное облучение у больных раком влагалища применяют преимущественно при II и III стадиях заболевания. В случаях локализации опухоли в верхних отделах органа облучению подвергают группы тазовых лимфатических узлов. Разовые дозы обычно составляют около 2 Гр, суммарные - 40-46 Гр. При опухолях, располагающихся в нижней трети влагалища, дистанционному лучевому воздействию подвергаются группы пахово-бедренных лимфатических узлов. Нормировку дозы осуществляют на глубину 4-5 см, облучение проводят с двух передних полей, разовые дозы - 2-3 Гр, суммарные - 42-46 Гр. При наличии увеличенных конгломератов лимфатических узлов суммарные дозы могут быть доведены до 55-60 Гр.

Показания к хирургическому лечению больных раком влагалища возникают довольно редко. При локализации опухоли в верхней трети влагалища у больных молодого и среднего возраста может выполняться расширенная гистерэктомия с удалением половины влагалища. В случаях выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после завершения лучевой терапии первичной опухоли и уверенности в ее полном излечении может выполняться регионарная лимфаденэктомия.

Эффективность лечения больных раком влагалища прежде всего зависит от степени исходного распространения опухоли. Самостоятельное хирургическое лечение эффективно при I стадии заболевания и локализации опу-

холи в верхних отделах органа. В этих случаях расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища обеспечивает показатели 5-летней выживаемости порядка 80-85 %. В случаях местно распространенных новообразований хирургическое вмешательство не обеспечивает радикального удаления опухоли даже при прорастании в подлежащие ткани на 1-2 см.

5-летняя выживаемость после лучевой терапии при I стадии составляет порядка 65-70 %, при II - 60-65 %, при III - 25-37 %, при IV стадии - 0-3 %.

В целом принципы лучевой терапии рака влагалища можно сформулировать следующим образом. При I стадии лечение ограничивается проведением внутриполостного облучения до суммарной дозы 60-70 Гр. При II и III стадиях внутриполостное облучение сочетается с дистанционным. У больных IV стадии паллиативная лучевая терапия состоит из равномерного облучения малого таза с противолежащих открытых полей до суммарной дозы 45-50 Гр, внутриполостное воздействие осуществляется по индивидуальному плану.

Регионарная химиотерапия рака влагалища может стать существенным дополнением лучевого воздействия. Более молодой, чем при раке вульвы, возраст больных, хорошее кровоснабжение органа являются предпосылками успешного использования интервенционных вмешательств.

Локальная гипертермия также может служить методом усиления повреждающего действия ионизирующего излучения. Сочетание же внутриартериальной химиотерапии, локальной гипертермии и селективной гипергликемии при раке влагалища может оказаться столь же эффективным, как у больных с опухолями малого таза других локализаций.

Модификация радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей также представляет реальный резерв повышения эффективности лечения. При раке влагалища применение модификаторов, особенно местное, может улучшить показатели выживаемости больных раком влагалища в той же степени, как это было у пациенток раком шейки матки.

В целом результаты лечения при раке влагалища в основном определяются эффективностью лучевой терапии, поэтому возможности улучшения этих результатов теснейшим образом связаны с перспективами развития методов лучевого лечения.