7.15. Рак эндометрия (рак тела матки)
Частота рака эндометрия в последние годы неуклонно возрастает. Рак эндометрия в структуре заболеваемости опухолями женских половых органов занимает около 17,5 %. Показатели заболеваемости раком эндометрия увеличились с 6-7 в 1970 г. до 14-16 на 100 000 женщин в 2004 г.; ежегодный прирост заболеваемости составляет 8-10 %. Увеличение частоты рака эндометрия отмечается преимущественно в странах с высоким экономическим уровнем жизни.
В России за последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия увеличилась в 2 раза. Рост заболеваемости связывается с повышением материального уровня жизни, изменением принципов питания (увеличением использования мяса и животных жиров), широким неконтролируемым применением контрацептивов и медикаментов гормональной природы, а также с увеличением общей продолжительности жизни женщин. Летальность от рака эндометрия составляет в мире 4,1; в Европе - 5,7; в России - 5,9 на 100 000 женского населения.
|
Рак эндометрия является гормонозависимой опухолью, в патогенезе заболевания особую роль играют эстрогены, которые в норме вызывают пролиферативные изменения эндометрия, а при недостаточном влиянии прогестерона приводят к развитию гиперпластических процессов. Основной причиной гиперэстрогении является нарушение овуляции. Клинически это часто проявляется в виде ановуляторных маточных кровотечений. Причина возникновения ювенильных и климактерических кровотечений - персистенция фолликулов, которая создает длительную, повышенную секрецию эстрогенов при низком уровне секреции прогестерона. В этих условиях в эндометрии происходят изменения, свойственные железистой гиперплазии.
Основной симптом рака эндометрия - маточные кровотечения, которые встречаются у 95-98 % больных. В далеко зашедших случаях беспокоят боли, которые связаны с компрессией запирательного или седалищного нерва лимфогенными метастазами или опухолевыми инфильтратами.
Основной путь метастазирования рака эндометрия - лимфатический, при этом в отличие от рака шейки матки поясничные лимфатические узлы
поражаются не реже, чем тазовые. Частота лимфогенных метастазов зависит от степени дифференцировки опухоли, ее локализации, патогенетического варианта, возраста больных, а также глубины инвазии. Отдаленные метастазы выявляются в легких, яичниках, костях скелета.
Аденокарцинома составляет более 90 % всех злокачественных опухолей эндометрия. В зависимости от степени гистологической дифференцировки аденокарцинома эндометрия делится на три основных варианта: высокодифференцированный рак, умеренно дифференцированный, в том числе железисто-солидный рак, низкодифференцированный рак. Высокодифференцированные формы выявляются у 67 % больных, умеренно дифференцированные - у 20 %, и низкодифференцированные - у 9 % пациентов.
|
ТNМ Клиническая классификация Т - Первичная опухоль
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 - Первичная опухоль не определяется
Tis - Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
T1 - Опухоль ограничена телом матки
T1A - Опухоль ограничена эндометрием
ПВ - Опухоль распространяется не менее чем на половину миометрия T1С - Опухоль распространяется больше чем на половину миометрия T2 - Опухоль распространяется на шейку, но не за пределы матки T2A - Вовлечены только эндоцервикальные железы T2В - Инвазия стромы шейки
T3 и/или N1 - Местное и/или регионарное распространение как в Т3А,
В N1
T3A - Опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое распространение или метастазы) и/или раковые клетки в асците или промывных водах
T3В - Опухоль распространяется на влагалище (прямое или метастазы)
N1 - Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы T4 - Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или толстой кишки
Примечание. Присутствия буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли
к Т4.
N - Регионарные лимфатические узлы
NX - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 - Метастазы в регионарных лимфатических узлах М - Отдаленные метастазы
MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов M1 - Имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Ведущими методами лечения больных раком эндометрия являются хирургический и комбинированный. При хирургическом лечении больных раком эндометрия используют три вида оперативного вмешательства: простая гистерэктомия; модифицированная расширенная гистерэктомия по Я. В. Бохману и операции Вертгейма.
|
Простая экстирпация матки может быть выполнена при локализованной (T1-2N0M0), дифференцированной (G1-2) опухоли, а также при наличии у больной серьезной сопутствующей патологии. Модифицированную экстирпацию (гистерэктомия с придатками и тазовыми лимфатическими узлами) выполняется при локализованных (T1-2N0M0) опухолях сниженной дифференцировки (G2-3), а также при местно распространенном (T3АN1M0) процессе независимо от степени дифференцировки опухоли (G1-3). В случаях значительного местного распространения опухоли (T2-3N1M0), перехода ее на цервикальный канал необходимой становится операция Вертгейма.
Комбинированный метод считается основным при лечении больных I-II стадий рака эндометрия с проведением предоперационного или послеоперационного облучения, однако у 18-20 % больных раком эндометрия лучевая терапия является самостоятельным и единственным методом лечения.
Основные принципы лучевой терапии больных раком эндометрия:
1) подведение дозы порядка 55-60 Гр от внутриполостного облучения по наружному контуру матки;
2) сочетанная лучевая терапия (внутриполостное + дистанционное облучение) при наличии неблагоприятных прогностических факторов (тотальное поражение полости матки, переход опухоли на цервикальный канал, выход ее за пределы органа, а также при низкой (G3) дифференцировке новообразования);
3) проведение внутриполостного профилактического облучения стенок влагалища у больных с неблагоприятными факторами прогноза;
4) сочетание лучевой терапии с гормональными препаратами (прогестинами) у больных с новообразованиями высокой и умеренной степени дифференцировки;
Рис. 45. Рак тела матки. Точки учета доз на фронтальной схеме матки
5) локальное применение электронакцепторных соединений (метронидазола) перед сеансами внутриполостного облучения.
|
При предлучевой подготовке больных к проведению внутриполостного облучения проводят гистероцервикографию (ГЦГ). При этом выполняют рентгенограммы в двух перпендикулярных проекциях. На прямых рентгенограммах оценивают состояние
боковых контуров полости матки, а также ее поперечный размер. На гистерограмме в боковой проекции оценивают состояние передней и задней стенки матки, определяют длину полости матки от внутреннего зева до дна. С помощью УЗИ определяют наружные контуры матки. После выполнения ГЦГ для каждой больной изготавливают фронтальную схему сечения матки, которая служит основой планирования облучения.
Нормировку разовой поглощенной дозы от внутриполостного облучения проводят в 5 точках. Целью внутриполостного облучения является подведение дозы терапевтического уровня ко всему объему матки, поэтому нормировка доз осуществляется не только в стандартных точках А, соответствующих области внутреннего зева, но и в точках N, расположенных на наиболее удаленных друг от друга боковых стенках матки, и в точке F, расположенной в центре дна матки. Внутриполостная лучевая терапия осуществляется на аппаратах «Агат-В» и «Агат-ВУ» два раза в неделю с разовой дозой в опорной точке 5 Гр до суммарных доз по периметру матки порядка 55-60 Гр.
При каждом сеансе внутриполостного облучения регистрируется поглощенная доза в каждой точке учета (рис. 45).
Пятилетняя выживаемость больных РЭ после проведения лучевой терапии в качестве самостоятельного метода лечения составляет при I стадии 57-86 %; при II стадии - 53-77 %; при III стадии - 37-45 %; и при IV стадии - 25 %.