7.13. Лучевая терапия семином

Опухоли яичек составляют 1-3 % всех злокачественных новообразований у мужчин. Чаще всего эти опухоли встречаются в возрасте от 20 до 50 лет, обычно являются односторонними.

К предрасполагающим факторам относятся крипторхизм, при котором частота злокачественных превращений повышается в десятки раз, травма яичка (у 20-60 % больных раком яичка в анамнезе), пороки развития, врожденные деформации. Имеются указания на роль гормональных нарушений в возникновении опухолей этой локализации (снижение уровня половых гормонов, увеличение концентрации гонадотропинов).

Основным клиническим симптомом опухоли яичка является его увеличение. Уплотнение консистенции яичка, бугристость его поверхности, появление чувства тяжести в мошонке и болей встречаются более чем у половины впервые выявленных больных. Повышение температуры тела наблюдается при далеко зашедшем процессе. В случаях, когда опухоль возникает в неопустившемся в мошонку яичке, наиболее частыми симптомами являются боли в животе и пояснице, расстройство стула, явления частичной кишечной непроходимости и наличие опухолевого образования в брюшной полости.

Принято различать герминогенные опухоли яичка (из семенного эпителия) и негерминогенные (из элементов стромы). Семиномы составляют 60- 70 % всех герминогенных опухолей. Лучевую терапию чаще всего используют при лечении больных семиномой.

От 30 до 50 % больных при первом обращении уже имеют метастазы. Метастазирование происходит преимущественно в забрюшинные лимфатические узлы. Ретроградное метастазирование происходит в пахово-подвздошные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы чаще обнаруживаются в легких и печени.

Для герминогенных опухолей яичка характерно повышение уровней специфических маркеров: бетахорионического гонадотропина и α-фетопротеина. С помощью этого метода устанавливают диагноз в ранних стадиях, обнаруживают наличие метастазов до их клинического проявления и контролируют эффективность лечения. Повышение уровня α-фетопротеина практически никогда не обнаруживают у больных с семиномой и негерминогенными опухолями.

TNM Клиническая классификация Правила классификации

Классификация применима только для герминативных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и выделены морфологические подвиды опухоли. Гистопатологическая дифференцировка не применяется.

При данном заболевании часто встречается повышение в сыворотке уровня опухолевых маркеров: α-фетопротеина (АФП), бета-хорионического гонадотропина (β-XГТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Стадирование основывается на анатомическом распространении и оценке уровня опухолевых маркеров в сыворотке.

Для оценки N-, M- и S-категории применяют следующие методы:

- N-категории - физикальный осмотр, методы визуализации;

- M-категории - физикальный осмотр, методы визуализации, биохимические тесты;

- S-категории - опухолевые маркеры сыворотки.

Стадии подразделяются с учетом наличия и степени повышения опухолевых маркеров. Сывороточные опухолевые маркеры определяют сразу после удаления яичка. При повышении их уровня выполняют серийное исследование согласно нормальной скорости снижения (распада) АФП (полураспад - 7 дней) и XГТ (полураспад - 3 дня) для оценки степени повышения уровня маркера. Классификация основана на самой низкой оценке и АФП после удаления яичка. Уровень ЛДГ в сыворотке (но не уровень полураспада) имеет прогностическое значение у больных с метастазами и применяется для стадирования.

Т - Первичная опухоль

Степень распространения первичной опухоли оценивают после радикальной орхидэктомии, см. рТ. Если орхидэктомия не производилась, употребляют символ TX.

N - Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются абдоминальные парааортальные, паракавальные, внутритазовые и паховые. Узлы, расположенные вдоль v. spermatic, считаются регионарными. Внутритазовые и паховые узлы относятся к регионарным после операций на мошонке и в паху. Категория N не зависит от локализации регионарных метастазов.

NX - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 - Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении

N2 - Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении

N3 - Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

М - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - Нет признаков отдаленных метастазов Ml - Имеются отдаленные метастазы

М1А - Поражены метастазами нерегионарные лимфатические узлы или легкие

М1В - Другие отдаленные метастазы

pTNM Патологическая классификация

рТ - Первичная опухоль

рTX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли (без радикальной орхидэктомии применяется категория рTX)

рТ0 - Первичная опухоль не определяется (то есть гистологический рубец в яичке)

pTis - Внутриканальчатая герминогенная неоплазия (преинвазивный рак)

рТ1 - Опухоль ограничена яичком и придатком без сосудистой лимфатической инвазии, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влагалищную оболочку

рТ2 - Опухоль ограничена яичком и придатком, имеется сосудистая/ лимфатическая инвазия или опухоль прорастает через белочную оболочку яичка и врастает во влагалищную оболочку

рТ3 - Опухоль распространяется на семенной канатик с/без сосудистой/ лимфатической инвазии

рТ4 - Опухоль распространяется на мошонку с/без сосудистой/лимфа- тической инвазии

pN - Регионарные лимфатические узлы

pNX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

- Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют pN1 - Имеются метастазы до 2 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов

рN2 - Имеются метастазы до 5 см в наибольшем измерении с поражением до 5 узлов, или распространение опухоли за пределы узла

pN3 - Метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

рМ - Отдаленные метастазы

рМ-категории соответствуют М-категориям

S - Опухолевые маркеры сыворотки

SX - Невозможна оценка маркеров сыворотки

S0 - Уровни маркеров соответствуют норме

N указывает высшую границу нормы для оценки ЛДГ. *лактатдегидрогеназа. **β-хорионический гонадотропин. ***α-фетопротеин.

Группировка по стадиям

При лечении опухолей яичка применяют хирургический метод, химиотерапию, а также лучевую терапию. Лечение больных начинают с операции - орхофуникулэктомии. Исключение составляют лишь очень большие опухоли, особенно опухоли яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь возможны предварительное лучевое лечение или химиотерапия.

Вариант органосохраняющей операции в качестве альтернативы орхофуникулэктомии обсуждается при наличии синхронных билатеральных опухолей, метахронных контралатеральных опухолей или опухоли единственного яичка при нормальном уровне тестостерона. Если в резецированном яичке обнаружена внутрипротоковая карцинома, то рекомендуется проведение адъювантной лучевой терапии на оставшуюся часть яичка, как это делается при внутрипротоковой карциноме единственного яичка.

Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли.

Опухолевые маркеры необходимо определять перед орхофуникулэктомией и после нее (обычно через 7 дней) для оценки времени их полужизни (норма для АФП < 7 дней,β-ХГ< 3 дней).

Больным семиномами одного гистологического типа при I стадии заболевания и отсутствии метастазов после орхофуникулэктомии с целью профилактики метастазов проводят облучение зон регионарного метастазирования либо курсы химиотерапии. При облучении больных семиномой

I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Обычно используют фигурные поля сложной конфигурации. Верхняя граница зоны облучения находится на уровне ТХI, нижняя - по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включают лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее поперечных отростков позвонков. Облучение проводят разовыми очаговыми дозами 1,8-2 Гр до суммарной очаговой дозы 20-25 Гр. Блоками защищают головку бедра, контралатеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной не менее 1 см.

Облучение зон паховых лимфатических узлов с одного переднего поля проводят при наличии опухолевых клеток в зоне операции по ходу семенного канатика, опухолевой инфильтрации общей влагалищной оболочки яичка и тканей мошонки, а также при выполнении орхифуникулэктомии чрезмошоночным доступом, если в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крипторхизма.

При IIА и IIВ стадиях семиномы проводят лучевую терапию на те же области, что и при I стадии. При местно распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучают мошонку. Рекомендуется облучение электронами 6-12 МэВ. Суммарная очаговая доза составляет 30 Гр, на зоны поражения дозу доводят до 36-40 Гр.

При лечение семином IIC-IIIC стадий сочетают полихимиотерапию с лучевой терапией с индивидуальным планированием объема облучения в зависимости от эффективности химиотерапии, локализации и размеров метастазов.

Лучевая терапия при несеминомных опухолях малоэффективна. Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень α-фетопротеина, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы.

Прогноз при опухолях яичка зависит от стадии заболевания, а также от гистологического строения опухолей и является наиболее благоприятным при семиномах. Показатели 5-летней выживаемости при I стадии - более 95 %, при II стадии - около 95 %, при III стадии - до 75 %, при IV стадии - меньше 10 %.