7.12. Рак мочевого пузыря

Среди всех злокачественных новообразований рак мочевого пузыря составляет около 4,5 % у мужчин и 1 % у женщин. С каждым годом наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Среди вновь выявляемых больных 20-30 % имеют инвазивный рак мочевого пузыря.

Основным симптомом опухолей мочевого пузыря является макроили микрогематурия. Макрогематурия бывает терминальной и тотальной. Первая наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря, вторая - при любой локализации. Тотальная гематурия может сопровож-

даться отхождением бесформенных сгустков крови, иногда вызывающих тампонаду мочевого пузыря.

Наиболее частая локализация опухоли - шейка мочевого пузыря и мочепузырный треугольник (треугольник Льето). В 95 % случаев опухоли возникают из переходного эпителия (уротелия) и имеют папиллярное строение.

Рак мочевого пузыря метастазирует довольно редко. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Отдаленные метастазы имеют главным образом гематогенное происхождение и локализуются в печени, легких и костях, головном мозге.

TNM классификация Т - Первичная опухоль

TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - Первичная опухоль не определяется ТА - Неинвазивная папиллярная карцинома

Tis - Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) (плоская опухоль) T1 - Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

Т2 - Опухоль распространяется на мышцы

T2А - Опухоль распространяется на поверхностную мышцу (внутренняя половина)

T2В - Опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная половина) Т3 - Опухоль распространяется на околопузырные ткани T3А - Микроскопическая

T3В - Макроскопическая (экстрапузырная масса)

Т4 - Опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку

T4А - Опухоль распространяется на предстательную железу, или матку, или влагалище

T4В - Опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку N - Регионарные лимфатические узлы

NX - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 - Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении

N2 - Имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении

N3 - Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

M - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов Ml - Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

При проведении хирургического лечения выполняют эндовезикальные, трансвезикальные вмешательства, а также цистэктомию и пластические операции. Основным методом среди эндовезикальных операций является трансуретральная резекция - радикальная операция при одиночных и множественных папилломах, стадиях Tis, TA, T1N0M0 и при рецидивных опухолях. Несмотря на совершенствование оперативных вмешательств, частота рецидивов остается высокой. Так, после трансуретральной резекции рецидивы возникают в 48-95 %, после расширенной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря - в 55-67 % случаев. Радикальная цистэктомия также не всегда приводит к полному излечению больных раком мочевого пузыря, частота рецидивов составляет 10-60 %.

Современная лучевая терапия также рассматривается в качестве самостоятельного метода лечения больных раком мочевого пузыря. Показатели 5-летней безрецидивной выживаемости после лучевого лечения составляют при I стадии 60-70 %, при II - 35-45 %, при III-VI стадии - 25-31 %.

Результаты лечения больных раком мочевого пузыря во многом определяются локальной эффективностью противоопухолевых воздействий. До 60- 80 % неудач лечения связаны с первичной неизлеченностью опухоли, а также с локальными рецидивами. В этих условиях особенно важным становится достижение полного ответа при первичном лечении больных раком мочевого пузыря. Основными направлениями усиления противоопухолевого эффекта облучения являются дополнение хирургического и лучевого лечения химио- и иммунотерапией. Комбинированное лечение позволяет достигать 5-лет- ней выживаемости при I стадии в 80-90 %, при II - в 55-65 %, при III-IV стадии - в 40-45 % случаев. В то же время и эти показатели свидетельствуют о необходимости дальнейшего повышения эффективности терапии больных раком мочевого пузыря.

Тактика лечения и прогноз больных раком мочевого пузыря зависят от распространенности опухоли, то есть от стадии заболевания. В настоящее время рак мочевого пузыря принято рассматривать не как локальный процесс, а как заболевание всей слизистой оболочки. Кроме этого, к началу лечения у большей части больных могут быть микрометастазы, поэтому основным условием лечения больных является не только локальное хирурги-

ческое вмешательство в опухоль (например, ТУР), но и воздействие на всю слизистую путем использования химио-, лучевой и иммунотерапии.

Чаще всего применяется комбинированное лечение. При выборе метода лечения рак мочевого пузыря условно подразделяется на поверхностный (T0-1) и инвазивный (Т2-4).

При терапии поверхностной опухоли лечение обычно начинают с трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря, которая отличается малой травматичностью, относительной безопасностью и возможностью многократного повторения. В плане уменьшения числа рецидивов после ТУР применяют с профилактической целью внутрипузырную химио - и/или иммунотерапию (БЦЖ, интерферон-α).

Открытая классическая резекция мочевого пузыря в комбинации с лучевой терапией, в частности с предоперационным облучением, снижает число рецидивов, по данным Российского онкологического центра, в 2-3 раза и увеличивает 5-летнюю выживаемость примерно в 1,5 раза. Использование в послеоперационном периоде полихимиотерапии еще больше снижает возможность возникновения рецидива, особенно поверхностного рака.

Xотя цистэктомия остается единственным радикальным вмешательством при инвазивном раке мочевого пузыря, неудовлетворенность исходом этой операции в связи с калечащим характером, значительной послеоперационной смертностью, многочисленными осложнениями, а также противопоказаниями к операции у многих пациентов из-за сопутствующих заболеваний и преклонного возраста обусловила поиск альтернативных методов лечения. Прогресс в лучевой терапии и появление новых химиотерапевтических препаратов позволили при сочетании радио- и химиотерапии с органосохраняющим оперативным вмешательством добиться сопоставимой с радикальной цистэктомией 5-летней выживаемости, однако, в связи с сохранением нормальной функции мочевого пузыря качество жизни этих пациентов выше.

При одновременном химиолучевом лечении суммарная очаговая доза обычно снижается. Наиболее предпочтительной при инвазивном раке является системно-регионарная, а при метастатическом - системная полихимиотерапия.

Дистанционная лучевая терапия может использоваться как самостоятельный метод и в плане комбинированного лечения. Среди консервативных методов терапии она занимает ведущее место, а при запущенных формах является методом выбора. Несомненное преимущество лучевой терапии - возможность воздействия не только на первичный очаг, но и на зоны регионарного метастазирования. В зависимости от стадии заболевания и соответственно цели облучения (радикальная, паллиативная, симптоматическая, предили послеоперационная лучевая терапия) выбирают соответствующие условия облучения, режим фракционирования, оптимальную суммарную очаговую дозу.

Радикальную лучевую терапию проводят: операбельным больным, отказавшимся от операции либо с наличием противопоказаний к оперативному лечению; иноперабельным больным в сравнительно удовлетворительном состоянии (в ряде случаев наблюдается перевод опухоли в операбельное со-

стояние); больным после органосохраняющих операций (ТУР, резекция мочевого пузыря); больным с рецидивами рака мочевого пузыря после других методов лечения (оперативный, химиотерапия).

Радикальная лучевая терапия показана больным с множественными низкодифференцированными опухолями и плоскоклеточным раком в стадии Т1, которые имеют худший прогноз. При точно установленной стадии Т1N0М0 можно ограничиться локальным облучением мочевого пузыря с перивезикальной клетчаткой. Суммарная очаговая доза должна быть не менее 60-66 Гр при разовой очаговой дозе 2 Гр за фракцию.

В случае T1NXM0 и T2-3N0M0 проводится радикальный курс лучевой терапии с включением в объем облучения на первом этапе не только мочевого пузыря с перивезикальной клетчаткой, но и регионарных тазовых лимфатических узлов. Рекомендуемая доза - 44-46 Гр в режиме обычного фракционирования, по 2 Гр ежедневно, 5 фракций в неделю. Затем прицельно на мочевой пузырь с перивезикальной клетчаткой в подвижном режиме либо через сокращенные статические поля разовыми очаговыми дозами 2-3 Гр ежедневно суммарную очаговую дозу доводят до эквивалентной

68-70 Гр.

Паллиативную и симптоматическую лучевую терапию проводят в стадиях T4N0M0, T1-4N1M0, T1-4N0M1.

Паллиативную лучевую терапию выполняют при распространенном местном процессе; ослабленным больным с выраженной сопутствующей патологией; в случае нерадикального удаления опухоли при выявлении прорастания в соседние органы во время операции (послеоперационная лучевая терапия с паллиативной целью). При возможности паллиативное облучение начинают проводить в тех же режимах, что и радикальное, поскольку часто удается не ограничиваться паллиативной дозой 30-40 Гр и при удовлетворительной переносимости и хорошей симптоматической динамике подвести более высокие и даже «радикальные» дозы, что способствует большему регрессу опухоли, регионарных метастазов, снятию отягчающих симптомов и увеличивает продолжительность ремиссии с улучшением качества жизни пациентов.

Симптоматическую лучевую терапию применяют для снятия выраженного болевого синдрома в тазе при местно распространенных опухолях и метастазах, особенно в кости; для купирования макрогематурии у не леченных облучением больных. В случае одиночных метастазов в кости с болевым синдромом проводят локальную лучевую терапию с анальгезирующей целью в режиме среднего или крупного фракционирования до суммарной очаговой дозы, эквивалентной 30-50 Гр, в зависимости от локализации депозитов, лучше с одновременным лечением бифосфонатами при остеолитических изменениях. При множественных костных метастазах симптоматическое облучение проводят на болевые и угрожающие патологическими переломами очаги крупными фракциями по 4-5 Гр также желательно на фоне бифосфонатов. Через 1 мес после окончания лечения бифосфонатами остеолитических метастазов целесообразно провести системную радионуклидную лучевую терапию введением 150 МБк 89-стронция хлорида.

Внутриполостную гамма-терапию осуществляют на аппарате типа «АгатВУ» методом afterloading до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр. При проведении сочетанной лучевой терапии доза от внутриполостного этапа облучения составляет 30 Гр.

С целью повышения суммарной очаговой дозы при радикальной лучевой терапии до 70-74 Гр без увеличения частоты лучевых повреждений необходимо использовать методики мульти- и динамического фракционирования.