7.10. Рак прямой кишки

Удельный вес рака прямой кишки среди всех злокачественных опухолей человека составляет 3-9 %, а среди опухолей толстой кишки - 70- 80 %. В последние десятилетия отмечается устойчивое повышение заболеваемости раком этой локализации, показатели которой достигают 15-18 на 100 000 населения. Раком прямой кишки чаще болеют мужчины.

К основным предопухолевым заболеваниям относятся полипоз (особенно диффузный), ворсинчатые аденомы, неспецифические язвенные и гранулематозные колиты. Описано раковое превращение прямокишечных свищей, актиномикоза параректальной клетчатки, эндометриоза прямой кишки.

В прямой кишке различают три отдела: нижнеампулярный (длина - 5 см), среднеампулярный (5-10 см) и верхнеампулярный (10-15 см). Рак нижнеампулярного отдела встречается в 25-30 % случаев, среднеампулярного - в 40-45 %, верхнеампулярного - в 23-26 % наблюдений.

Для рака прямой кишки характерны внутристеночный рост, опухолевые клетки, особенно при малодифференцированных и эндофитных формах, находят на расстоянии до 4 см от клинически определяемых границ опухоли. От 30 до 60 % больных с впервые установленным раком прямой кишки имеют метастазы в лимфатических узлах. Регионарными лимфатическими узлами считаются узлы около верхней, средней и нижней частей прямой кишки (геморроидальные), нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, мезоректальные, боковые сакральные, пресакральные узлы Герота. Метастазы в других лимфатических узлах классифицируются как M1.

При гематогенном метастазировании чаще всего поражается печень (10-15 % первичных больных); реже отдаленные метастазы обнаруживают в головном мозге, легких и костях.

Клинические проявления рака прямой кишки определяются локализацией и анатомической формой роста опухоли. Чаще всего первым симптомом опухоли считают появление в кале примеси крови и слизи, этому могут сопутствовать чувство неполного опорожнения после акта дефекации. Лентовидный кал, ложные позывы, вздутие живота могут быть обусловлены сужением просвета прямой кишки и переполнением каловыми массами вышележащих отделов. Боль в крестце обычно свидетельствует о выходе опухоли в пресакральную клетчатку, а иногда и о прорастании крестца. Дизурические и половые расстройства у мужчин указывают на сдавление или прорастание мочевого пузыря и предстательной железы. Нарушения общего состояния больных (анемия, похудание, сухость кожи, иктеричность) обычно возникают на поздних этапах развития болезни.

Злокачественные опухоли прямой кишки могут расти экзофитно и эндофитно, выделяют также блюдцеобразную форму рака. Микроскопически 95-98 % опухолей имеют строение аденокарциномы; плоскоклеточный, смешанный и недифференцированный рак встречается редко.

TNM Клиническая классификация Т - Первичная опухоль

TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - Первичная опухоль не определяется

Тis - Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки

T1 - Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой

T2 - Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки

Т3 - Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизирован-

ных участков прямой кишки

T4 - Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно

распространяется на соседние органы и структуры

Пр имечание. ¹Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (интраэпители-

альное распространение) или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой.

²Прямое распространение при T4 включает распространение на другие сегменты прямо: кишки путем прорастания серозы.

³Прорастание опухоли в другие органы или структуры, определяемое макроскопически классифицируется как T4, однако если нет микроскопического подтверждения, то T3.

N - Регионарные лимфатические узлы

NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатически узлов

N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфа тических узлов

N1 - Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах

N2 - Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

М - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов M1 - Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Основной метод лечения больных раком прямой кишки - хирургический. Органосохраняющие экономные операции могут выполняться только в начальных стадиях. Вид операции определяется степенью местного распространения и локализацией опухоли, характером ее роста, гистологическим строением, состоянием регионарного лимфатического аппарата, а также анатомо-топографическими особенностями расположения вышележащих отделов ободочной кишки и общим состоянием больного. Операции проводят с сохранением и без сохранения сфинктерного аппарата. Наиболее часто проводят: переднюю (чрезбрюшную) резекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой кишки; экстирпацию прямой кишки; операцию Гартмана. Пятилетняя выживаемость после хирургического радикального лечения больных раком прямой кишки колеблется в зависимости от степени распространения опухоли от 30 до 60 %.

У 20-35 % больных раком прямой кишки радикальные операции не могут быть выполнены вследствие значительного местного распространения опухоли либо в связи с наличием отдаленных метастазов. В этих случаях могут выполняться паллиативные хирургические вмешательства: удаление первичной опухоли (операбельный рак с единичными неудаляемыми метастазами, например в легкие) или отключение пораженной опухолью кишки

путем наложения колостомы (неоперабельные опухоли или соматические противопоказания к радикальной операции).

Основной причиной неудач в лечении являются местные рецидивы и метастазы в параректальной клетчатке и лимфатических узлах малого таза. Поэтому наиболее эффективным методом лечения больных раком прямой кишки является комбинированный, который обеспечивает показатели пятилетней выживаемости до 60-70 %. Лучевую терапию при комбинированном лечении проводят в пред- и послеоперационном периодах. Чаще используют предоперационное облучение, которое в том числе увеличивает частоту операбельных случаев.

При лучевой терапии больных раком прямой кишки используют дистанционное или внутриполостное облучение либо их сочетание. Дистанционное облучение позволяет одновременно воздействовать на опухоль и зоны регионарного метастазирования. При внутриполостном облучении основная доза концентрируется в первичной опухоли, при этом обеспечивается максимальное щажение окружающих нормальных тканей.

При предоперационном дистанционном облучении воздействию подвергают всю прямую кишку и клетчатку малого таза. Верхняя и нижняя границы полей облучения должны отстоять от границ опухоли не менее чем на 4- 5 см. Облучение проводят в подвижном режиме или с четырех полей, могут использоваться два встречных противолежащих поля. Суммарные очаговые дозы зависят от режима фракционирования и сроков выполнения операции и колеблются от 20 до 50 Гр. При сочетанном предоперационном облучении суммарные поглощенные дозы от внутриполостного облучения составляют 10-30 Гр, от дистанционного - 15-25 Гр.

При послеоперационном облучении обычно используют классическое фракционирование с доведением суммарной очаговой дозы до 50-60 Гр, а при проведении его в сочетании с предоперационным облучением - 30 Гр.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения используется при неоперабельном раке прямой кишки, а также при наличии общих противопоказаний к оперативному вмешательству. В этих случаях предпочтительным является сочетанное облучение. На первом этапе проводят дистанционное облучение малого таза до суммарной поглощенной дозы 20-30 Гр. Затем подключают внутриполостное облучение, которое выполняют один или два раза в неделю, разовая доза составляет 5-8 Гр, суммарная - 60- 65 Гр. Дозу от дистанционного облучения на краевые отделы малого таза доводят до уровня 40-45 Гр, при этом на втором этапе облучения прямая кишка экранируется от дистанционного воздействия и облучается только внутриполостным методом. Стойкое излечение после радикальной лучевой терапии наступает только у 20-25 % больных, преимущественно с ограниченными опухолями.

Паллиативная лучевая терапия осуществляется по тем же принципам, что и радикальная, но суммарные поглощенные дозы при этом составляют не более 40-50 Гр.

В качестве факторов повышения эффективности лучевого лечения больных раком прямой кишки используют СВЧ-гипертермию, радиосенсиби-

лизаторы (метронидазол, гипербарическую оксигенацию, их сочетание и др.), проведение комплексного лечения - облучение и химиотерапию.