7.9. Злокачественные опухоли мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют около 1 % от общего числа злокачественных новообразований. Почти треть больных - моложе 30 лет. Саркомы мягких тканей примерно у половины больных локализуются на нижних конечностях, при этом чаще всего поражается бедро. У 25 % больных саркома располагается на верхних конечностях.

К опухолям мягких тканей относят большое количество разных гистологических форм, в зависимости от типа ткани, из которой они развиваются. Наиболее часто среди злокачественных опухолей встречаются рабдомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы, реже синовиальные саркомы, злокачественные гемангиоперицитомы, мезенхимомы и др.

Истинной капсулы саркомы мягких тканей не имеют, однако в процессе роста новообразование сдавливает окружающие ткани, которые уплотняясь, образуют так называемую ложную капсулу, которая довольно четко контурирует опухоль. Злокачественное новообразование обычно возникает в толще глубоких слоев мускулатуры. По мере увеличения размеров опухоль постепенно распространяется к поверхности тела. Рост ускоряется под влиянием травмы, физиотерапии.

Опухоль обычно одиночна, но для некоторых видов сарком характерны множественные поражения. Иногда они возникают на большом расстоянии друг от друга.

Метастазирование злокачественных новообразований мягких тканей происходит преимущественно гематогенным путем (по кровеносным сосудам). Наиболее часто метастазами поражаются легкие, реже - печень и кости. Метастазы в лимфатические узлы встречаются в 8-10 % случаев.

TNM Клиническая классификация Т - Первичная опухоль

ТХ - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - Первичная опухоль не определяется

Т1 - Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

Т1А - Поверхностная опухоль*

Т1В - Глубокая опухоль*

Т2 - Опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т2А - Поверхностная опухоль* Т2В - Глубокая опухоль*

Примечание.

*Поверхностные опухоли локализуются исключительно выше поверхности фасции без инвазии фасции; глубокие опухоли локализуются ниже поверхностной фасции или прорастают фасцию. Забрюшинные, средостенные саркомы и саркомы таза классифицируются как глубокие.

N - Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли

NX - Недостаточно данных для оценки состояния узлов N0 - Нет признаков метастатического поражения узлов N1 - Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами М - Отдаленные метастазы

МХ - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов М1 - Имеются отдаленные метастазы М1А - Легкое

М1В - В другие отдаленные органы G - Гистопатологическая дифференцировка Высокодифференцированные (низкий grade) Низкодифференцированные (высокий grade)

Пр имечание. Внескелетная саркома Юинга и примитивные нейроэктодермальные опухоли классифицируются как низкодифференцированные.

Группировка по стадиям

Хирургический метод остается ведущим в лечении сарком мягких тканей. В большинстве случаев используют дополнительное лечение - химио- и лучевую терапию.

К преимуществам предоперационного облучения относят уменьшение риска рассеивания опухолевых клеток в ране во время хирургического вмешательства, увеличение резектабельности опухолей, однако возникают сложности с морфологической верификацией и получением полной информации об истинном распространении опухоли. Значительно чаще выполняют послеоперационное облучение.

Предоперационное облучение проводят в СОД до 50 Гр. После проведения органосохраняющей операции продолжают облучение в СОД от 14 до 22-26 Гр в зависимости от результатов морфологического изучения удаленной опухоли и оценки степени радикальности.

Послеоперационное радиационное воздействие может обеспечить частоту 5-летнего локального контроля порядка 80-90 %. СОД при послеоперационном облучении должна составлять не меньше 64-66 Гр.

При лечении сарком мягких тканей конечностей все больше начинают использовать преимущества брахитерапии - возможность подведения больших доз непосредственно к ложу опухоли, уменьшение повреждения окружающих здоровых тканей, раннее начало облучения после операции (через 5-6 дней), что резко уменьшает возможность репопуляции опухолевых клеток. Кроме того, брахитерапию проводят в течение 5-7 дней.

Комбинированное лечение применяют и в случаях рецидивов опухоли.

В ряде случаев радиотерапия при саркомах мягких тканей применяется и в виде самостоятельного, единственного способа лечения - у пациентов с нерезектабельными опухолями, в ситуациях, когда операция невозможна по медицинским показаниям либо при отказе от операции. В случае использования лучевой терапии как единственного метода лечения сарком мягких тканей необходимо стремиться к тому, чтобы СОД была не менее 65 Гр. Если дистанционное воздействие сочетается с брахитерапией, иногда СОД увеличивается до 70-80 Гр, причем вклад брахитерапии составляет порядка 25-35 Гр. При лучевом лечении 5-летняя выживаемость колеблется от 25 до 40 %, а частота локального контроля составляет около 30 %.

Паллиативная лучевая терапия может быть использована при неоперабельных опухолях для временного улучшения состояния больных и уменьшения болей.

При первично установленной генерализации опухоли проводят химиолучевое лечение (сочетание системной химиотерапии с облучением первичного очага и манифестированных метастазов).

Использование комбинированного лечения у больных с первичными опухолями и рецидивами болезни позволило снизить на треть процент рецидивов и достичь показателей 5-летней выживаемости 60-65 %.