7.8. Злокачественные опухоли кожи

Среди всех онкологических заболеваний злокачественные опухоли кожи занимают 3-е место по частоте. В России отмечен неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями кожи: он составляет примерно 30-32 случая на 100 000 населения. Выделяют две группы опухолей в зависимости от гистогенеза - эпителиальные (плоскоклеточный рак, базалиома) и неэпителиальные (меланома). Около 90 % опухолей составляют эпителиальные опухоли.

Базалиомой чаще болеют пожилые люди. В большинстве случаев базалиома локализуется на лице, шее, волосистой части головы. Иногда встречаются множественные базалиомы, в том числе и у лиц молодого возраста. Базалиомы кожи отличаются местно-деструирующим ростом, практически никогда не метастазируют, однако без лечения растут и разрушают окружающие ткани. С учетом преимущественной локализации на лице прорастание базалиомы происходит в орбиту, наружный слуховой проход, решетчатый лабиринт.

Существуют различные методы лечения базалиом, среди которых лучевая терапия всегда занимала ведущее место из-за высокой радиочувствительности опухоли, технических возможностей облучения поверхностных образований и хорошего косметического эффекта лечения, а также слож-

Рис. 39. Лучевая терапия базалиомы: а) до облучения, б) после облучения

ностей хирургического вмешательства при локализации в углу глаза, на верхнем веке, в области носа, наружного слухового прохода

Наиболее часто применяют близкофокусную рентгенотерапию. При базалиомах в зону облучения включают опухоль и окружающие ее ткани для исключения маргинальных реци-

дивов. Облучение проводят с одного поля 5 раз в неделю, разовые дозы - 3- 4 Гр, суммарные - 50-55 Гр (рис. 39).

Раку кожи нередко предшествуют хронические воспалительные заболевания, чаще всего при длительно незаживающих язвах, рубцах и свищах. Раковая опухоль может появляться и на фоне специфических хронических воспалений, связанных с туберкулезом кожи, сифилисом, красной волчанкой. Возникновению рака на фоне хронических воспалений обычно предшествует длительный период, иногда исчисляющийся десятилетиями.

В настоящее время факторы экзогенной и эндогенной природы, способствующие возникновению рака кожи, объединяются в три большие группы: 1) факторы внешней среды; 2) хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации; 3) патологические состояния конституционального или возрастного характера.

К особой группе факторов относятся патологические состояния конституционального или возрастного характера, которые называются облигатными предраками, т. е. почти всегда приводят к возникновению рака кожи. К облигатным предракам относятся пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и эритроплазия Кейра.

Плоскоклеточный рак кожи подразделяется на дифференцированный и недифференцированный и метастазирует лимфогенным путем примерно у 10 % больных. Гематогенные метастазы возникают редко и только на поздних стадиях развития процесса. Особенно злокачественно протекает рак кожи нижних конечностей, иногда не уступая в этом отношении другим локализациям рака.

TNM Клиническая классификация.

Классификация применима только для рака кожи, исключая веко, вульву, половой член, а также злокачественную меланому. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее подразделять опухоли на морфологические подвиды.

Т - Первичная опухоль

ТХ - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 - Первичная опухоль не определяется

Tis - Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении

T2 - Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

T3 - Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

T4 - Опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры: хрящ, мышцы, кости

Пр имечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а количество опухолей указывается в скобках - Т2 (5).

N - Регионарные лимфатические узлы

NX - Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

М - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - Нет признаков отдаленных метастазов Ml - Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

В лечении рака кожи используют все методы, которые применяют для лечения злокачественных новообразований: операцию, облучение, криодеструкцию, локальную химиотерапию, лазерную терапию.

Хирургическое лечение рака кожи чаще всего применяют при опухолях кожи туловища и конечностей, где имеется достаточный «запас» кожи. Чем шире удалена опухоль, тем ниже частота рецидивов. Хирургический метод показан при рецидивах, а также при опухолях, развившихся на фоне рубцов и свищевых ходов.

Лучевая терапия является основным видом лечения рака кожи и методом выбора при его локализации на коже головы, особенно лица. Источниками излучения могут быть как близкофокусные рентгенотерапевтические установки, так и мегавольтные источники.

Для лечения плоскоклеточного рака кожи поле облучения должно превышать видимую границу опухоли на 1 см. Режим облучения такой же, как при лечении базалиом, но суммарные дозы доводят до 60-65 Гр.

При распространенных неоперабельных опухолях применяют дистанционную гамма-терапию, электронное излучение или проводят сочетанную лучевую терапию, включающую близкофокусную рентгенотерапию и дистанционную гамма-терапию. Суммарные дозы при этом составляют 60-65 Гр. Местная лучевая реакция при облучении кожи выражается влажным эпидермитом к концу или через 1-2 нед после окончания облучения. Лечение

эпидермита состоит в местном применении метилурациловой и ируксоловой мазей, солкосерила. Эпителизация обычно происходит в течение 4-6 нед.

При наличии увеличенных лимфатических узлов рекомендуется проведение облучения после лимфаденэктомии.

Рак кожи имеет наилучший прогноз среди всех злокачественных опухолей. Базалиомы излечиваются в 95 % случаев. При плоскоклеточном раке в случае отсутствия регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 75-85 %. Наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы и врастание опухоли в прилежащие органы (Т4, N1) снижают показатели 5-летней выживаемости до 23-27 %.