7.6. Рак грудной железы у мужчин

Встречается в 100 раз реже, чем у женщин, обычно поражает мужчин в возрасте старше 60 лет. В структуре онкологической заболеваемости частота рака грудной железы у мужчин составляет 0,1-0,3 на 100 000. Диагноз обычно бывает поздним, так как ни больной, ни врач долго не подозревают о наличии злокачественной опухоли.

Факторами, способствующими развитию рака грудной железы, могут быть изменения метаболизма половых гормонов при заболеваниях печени и почек, длительное введение экзогенных гормонов при заболеваниях предстательной железы, гормонпродуцирующие опухоли яичек, надпочечников, гипофиза, некоторые генетические заболевания (истинный гермафродитизм, синдром Клайнфельтера), травмы и др.

Наиболее частыми гистологическими формами являются папиллярный рак и слизистая карцинома. Метастазы рака грудной железы в регионарных, главным образом подмышечных, лимфатических узлах к моменту обращения к врачу обнаруживаются более чем в половине случаев.

Предоперационное облучение используют почти у всех больных, что связано с опухолевым поражением подмышечных узлов и высокой частотой язвенных форм. Лечение может включать химиотерапию и гормональные воздействия, в том числе не только лекарственные, но и гонад-, адренал- и гипофизэктомию. Прогноз значительно хуже, чем у женщин, что во многом связано с запущенностью заболевания.

7.7. Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы составляет 1-3 % от всех злокачественных опухолей человека. Вместе с тем рак щитовидной железы - самая распространенная опухоль органов эндокринной системы. Пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 60 лет, женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин.

В последние годы происходит неуклонный рост частоты рака щитовидной железы, что связывают с влиянием неблагоприятных экологических факторов, прежде всего радиационного. Частота рака щитовидной железы возросла у детей и лиц молодого возраста после взрыва атомной бомбы

в Японии и после катастрофы в Чернобыле. Рак щитовидной железы нередко развивается на фоне длительно существующего, обычно узловатого зоба, однако возможно возникновение его и в неизмененной железе, редко - на фоне диффузного токсического зоба. Часто определяется многофокусное поражение щитовидной железы. Одна из форм рака щитовидной железы - медуллярный рак - часто сочетается с поражением надпочечников и околощитовидных желез, то есть развивается синдром Сипла - синдром множественной эндокринной неоплазии.

Начальный период развития опухолей щитовидной железы обычно протекает без симптомов. По мере увеличения размеров опухоли она становится доступной пальпации, а позднее - заметной на глаз. Клинические симптомы (уплотнение ткани железы, увеличение регионарных лимфатических узлов, охриплость голоса или появление триады Горнера вследствие поражения возвратного нерва и симпатического ствола опухолью или метастазами, боли, затруднение дыхания) обычно проявляются при достаточно распространенных новообразованиях. Повышенная выработка кальцитонина сопровождается поносом, болями в костях, остеопорозом.

Клиническое течение и прогноз болезни зависят главным образом от морфологической структуры опухоли. Существует четыре наиболее распространенных гистологических типа:

• папиллярная карцинома (включая фолликулярные фокусы);

• фолликулярная карцинома (включая так называемую Hurthle клеточную карциному);

• медуллярная карцинома;

• недифференцированная (анапластическая) карцинома. Папиллярный рак встречается чаще всего (в 60-75 % случаев), особенно

у молодых людей, и отличается относительно медленным прогрессированием и благоприятным прогнозом. Фолликулярный рак (10-15 %) наблюдается чаще у лиц старше 40 лет. В большинстве случаев выявляются папиллярнофолликулярные формы. Медуллярный рак, возникающий из парафолликулярных клеток (8-10 % всех злокачественных опухолей щитовидной железы), встречается во всех возрастных группах и отличается умеренной степенью злокачественности. Эта опухоль гормонально-активна, продуцирует кальцитонин. Недифференцированные, или анапластические, формы (5-12 %) чаще регистрируются у пожилых людей и относятся к наиболее злокачественным опухолям человека. Весьма злокачественно протекает и такая редкая форма опухоли, как плоскоклеточный рак. Неэпителиальные, смешанные, вторичные и неклассифицированные опухоли встречаются редко и составляют не более 3-6 % всех новообразований щитовидной железы.

TNM Клиническая классификация T - Первичная опухоль

TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - Первичная опухоль не определяется

Т1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Т2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

Т3 - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, или любая опухоль с минимальным распространением за пределы капсулы (в m. sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы)

T4A - Опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и распространяется на любую из следующих структур: подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв

T4В - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии

T4A* - Только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль любого размера, ограниченная щитовидной железой**

T4В* - Только недифференцированная (анапластическая карцинома) опухоль любого размера, распространяется за пределы капсулы щитовидной железы^***

Пр имечание. Многофокусные опухоли любого гистологического строения обозначаются m (классификация по наибольшему узлу), например T2(m).

*Все недифференцированные (анапластические) карциномы классифицируются как T4.

**Недифференцированная (анапластическая) опухоль, ограниченная щитовидной железой, считается резектабельной.

***Недифференцированная (анапластическая) опухоль, прорастающая капсулу, считается нерезектабельной.

Регионарные лимфатические узлы - лимфатические узлы шеи Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи и верхнего переднего средостения

NX - Недостаточно данных для оценки состояния узлов N0 - Нет признаков метастатического поражения узлов N1 - Имеется поражение регионарных лимфатических N1А - Метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные и паратрахеальные), включая окологортанные и лимфатические узлы Delphian а N2В - Поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы на одной стороне или с обеих сторон, или на противоположной стороне, верхние/ передние медиастинальные M - Отдаленные метастазы

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 - Нет признаков отдаленных метастазов M1 - Имеются отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папиллярного, фолликулярного, медуллярного и недифференцированного ракаПапиллярный, фолликулярный рак

Папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак

Недифференцированный (анапластический) рак

Хирургический метод является основным при лечении дифференцированных форм рака щитовидной железы. Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания и морфологической формой рака и варьирует от органосохраняющих операций с тотальным удалением только пораженной доли и перешейка при дифференцированном раке ранних стадий до тиреоидэктомии с ревизией зон регионарного лимфооттока, в том числе околотрахеальной клетчатки и средостения. При обнаружении регионарных метастазов производят футлярную шейную диссекцию.

Недифференцированный рак щитовидной железы отличается чрезвычайно быстрым ростом первичной опухоли. Регионарные и гематогенные (преимущественно легочные) метастазы возникают достаточно рано, но в клинической картине преобладают симптомы, связанные с быстрым, разрушающим ростом первичной опухоли. К моменту госпитализации практически у всех больных имеется опухоль значительных размеров, выходящая за пределы железы. В этих условиях возникает необходимость в обширных оперативных вмешательствах, которые часто оказываются паллиативными.

Отдаленные результаты лечения мало зависят от объема выполненной операции: средняя продолжительность жизни больных анапластическим раком щитовидной железы не превышает 10-12 мес, однако при отсутствии лечения эти больные погибают уже через 1,5-3 мес. Тактика лечения недифференцированного рака щитовидной железы продолжает обсуждаться. В настоящее время представляется целесообразным на первом этапе выполнять разгрузочную операцию с наложением трахеостомы, что позволяет проводить последующее (лучевое или химиотерапевтическое) лечение с минимальным риском асфиксии.

Комбинированное лечение при дифференцированных опухолях щитовидной железы показано при значительном местном и регионарном распространении. Предоперационное дистанционное облучение обычно проводят с переднего поля, включающего область железы, а также лимфатических узлов шеи и переднего верхнего средостения в режиме обычного фракциони-

рования до суммарных доз 35-40 Гр. Операцию выполняют не позднее чем через 2-3 нед после окончания облучения.

Послеоперационная лучевая терапия рекомендуется в случаях, когда не проводилось предоперационное облучение при Т3-Т4, N2-N3, при недифференцированном раке, а также при нерадикальном удалении опухоли или метастазов. Для послеоперационной лучевой терапии используют дозы 45-50 Гр, а на зону нерадикально удаленной опухоли дозу облучения доводят до 60-70 Гр с уменьшенного прицельного поля.

Самостоятельную лучевую терапию при неоперабельных опухолях, а также при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические пути проводят с двух-трех полей, суммарную поглощенную дозу доводят до 60-70 Гр. При анапластическом раке предварительно выполняется наложение трахеостомы, что делает более возможной реализацию облучения.

Для лечения больных с отдаленными метастазами (около 25 % больных с впервые установленным диагнозом) рака щитовидной железы применяют радионуклидную терапию ¹³¹I. Метод основан на механизме активного транспорта ¹³¹I из крови посредством Na-I симпортера в фолликулярный эпителий щитовидной железы, накопления его в фолликулах в связанном с тирео-глобулином виде и секреции с эффективным периодом полувыведения в несколько дней. В связи с избирательным накоплением ¹³¹I тиреоидной тканью наибольшая часть энергии излучения поглощается опухолевыми клетками и метастазами, не повреждая окружающие ткани. Это происходит потому, что радионуклид йода является β-излучателем с длиной пробега электронов в тканях не более 4 мм. Процедура лечения безболезненна, больному надо лишь выпить приготовленный раствор. Радионуклид йода хорошо накапливается в легочных метастазах.

Чем выше дифференцировка клеток, тем выше йоднакопительная функция. К сожалению, при плоскоклеточном раке, недифференцированном медуллярном раке, а также при неэпителиальных опухолях происходит потеря йодпоглотительной способности клеток, и радионуклидная терапия становится неэффективной. Решающим, однако, является результат индивидуального обследования с введением индикаторного количества ¹³¹I (0,25 ГБк). Для избирательного накопления радионуклида опухолевыми и метастатическими клетками необходимо удаление здоровой ткани щитовидной железы, так как даже небольшие остатки ткани интенсивно забирают йод. Резкий подъем йоднакопительной функции метастазов отмечается через 3-4 нед после тотального удаления щитовидной железы, так как нарастает секреция гипофизом ТТГ, что обусловило рекомендации начала радионуклидной терапии именно в эти сроки.

При концентрации диагностической активности в остаточной здоровой ткани щитовидной железы необходимо провести лучевую аблацию остатков щитовидной железы путем введения 2-3 ГБк ¹³¹I или дистанционным облучением. Если повторное введение индикаторного количества йода (0,25 ГБк) через 4-6 нед выявляет накопление метастазами радионуклида, назначают курсы радионуклидной терапии.

Радионуклидную терапию проводят длительно - в течение 2-3 лет. Больных госпитализируют на 5-7 суток в специальные отделения, в которых есть так называемые «активные койки», то есть помещения с защитой окружающей среды. Если при измерении мощности дозы получают показатели менее 0,3 мР/ч на расстоянии 1 м, больного выписывают. Лечебную активность 2-4 ГБк вводят через 3-5 нед после отмены приема тиреоидных гормонов. Разовая доза определяется из расчета 1-1,5 mC/кг. Детям вводят в 2-3 раза меньше. В промежутках между введениями йода больные получают заместительной гормонотерапии. Таким образом, схема лечения состоит из последовательных чередований трех процедур: заместительной гормонотерапии, отмене гормонов, введении йода. Курс лечения повторяют каждые 3 мес. Радионуклидную терапию прекращают при исчезновении радионуклида в зонах метастазов при радионуклидном исследовании, но суммарное введение активности за весь период лечения не должно превысить 50 ГБк для взрослых пациентов. Детям нельзя превышать дозу 37 ГБк.

При выявлении метастазов рака щитовидной железы в костях проводят дистанционное облучение с использованием разных режимов фракционирования в зависимости от локализации и их числа в суммарных дозах 45-60 Гр.

5-летняя выживаемость больных раком щитовидной железы при высокодифференцированных формах достигает 90-95 %, при медуллярном раке в зависимости от стадии составляет 30-60 %. При недифференцированном раке продолжительность жизни больных даже после комбинированного лечения не превышает 10-15 месяцев.