7.2. Злокачественные опухоли орофарингеальной зоны
К органам полости рта обычно относят слизистую поверхность губ, щек, ретромолярную часть, преддверие рта, слизистую оболочку верхнего и нижнего альвеолярных отростков, твердого неба, спинку и боковые края языка кпереди от валикообразных сосочков, а также его нижнюю поверхность, дно полости рта. Характерным свойством рака полости рта является раннее лимфогенное метастазирование. Наиболее неблагоприятны инфильтративно-язвенные формы и малодифференцированные раки. Первыми в метастатический процесс вовлекаются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Затем поражаются верхние и средние глубокие шейные группы узлов, далее в процесс вовлекаются глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы. Нередко выявляются контралатеральные метастазы.
Злокачественные опухоли ротоглотки отличаются более агрессивным течением, чем опухоли полости рта. У большинства больных первым проявлением болезни считают наличие лимфогенных метастазов, для которых не выявлена этапность вовлечения разных групп лимфатических узлов, как при опухолях полости рта. Преобладающую часть опухолей слизистой полости рта составляют рак языка и слизистой дна полости рта.
Анатомические области и части Губа
1. Верхняя губа (красная кайма)
2. Нижняя губа (красная кайма)
3. Углы рта (комиссуры)
Полость рта
1. Слизистая оболочка рта:
а) слизистая поверхность верхней и нижней губ;
б) слизистая поверхность щек;
в) ретромолярная часть;
г) щечно-альвеолярные бороздки верхние и нижние (преддверие рта)
2. Верхний альвеолярный отросток и десна
3. Нижний альвеолярный отросток и десна
4. Твердое небо
5. Язык:
а) спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети);
б) нижняя поверхность.
|
6. Дно полости рта.
Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы.
TNM Клиническая классификация T - Первичная опухоль
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 - Первичная опухоль не определяется
Tis - Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
T1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении
T2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении
T3 - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении
T4A - Губа: опухоль распространяется на кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу (подбородка или носа)
T4A - Полость рта: опухоль распространяется на кортикальный слой кости, глубокие или наружные мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица
T4B - Губа и полость рта: опухоль распространяется на жевательное пространство, крылья основной кости, основание черепа, оболочку внутренней сонной артерии
N - Регионарные лимфатические узлы
NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении
N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
N2A - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
N2B - Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
N2C - Метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
|
N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении
M - Отдаленные метастазы
MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 - Нет признаков отдаленных метастазов M1 - Имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Слюнные железы
Рак больших слюнных желез: околоушной, подчелюстной, подъязычной.
TNM Клиническая классификация T - Первичная опухоль
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - Первичная опухоль не определяется
T1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении без экстрапаренхимального распространения
T2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении без экстрапаренхимального распространения
T3 - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении и/или опухоль с экстрапаренхимальным распространением
Т4А - Опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход или лицевой нерв
T4B - Опухоль распространяется на основание черепа, крылья основной кости или оболочку сонной артерии
N - Регионарные лимфатические узлы
NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении
N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
N2A - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
N2B - Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
|
N2С - Метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении
M - Отдаленные метастазы
MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. M0 - Нет признаков отдаленных метастазов. M1 - Имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям.
Глотка
TNM Клиническая классификация. Ротоглотка
T1 - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении T2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении T3 - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении
T4A - Опухоль распространяется на любую из следующих структур: гортань, глубокие мышцы языка, среднее крыло основной кости, твердое небо, нижнюю челюсть
T4B - Опухоль распространяется на любую из следующих структур: боковую крыловидную мышцу, крылья основной кости, боковую часть носоглотки, основание черепа, оболочку сонной артерии.
Носоглотка
T1 - Опухоль ограничена носоглоткой
T2 - Опухоль распространяется на мягкие ткани ротоглотки и/или носовую полость
T2A - Без распространения на окологлоточное пространство T2B - С распространением на окологлоточное пространство T3 - Опухоль распространяется на костные структуры и/или придаточные полости носа
T4 - Опухоль распространяется на основание черепа и/или поражает черепные нервы, височную ямку, гортаноглотку или орбиту, жевательное пространство
Гортаноглотка
T1 - Опухоль ограничена одной анатомической областью гортаноглотки и не более 2 см в наибольшем измерении
T2 - Опухоль поражает несколько анатомических частей гортаноглотки или прилежащих структур не более 4 см в наибольшем измерении без фиксации половины гортани
T3 - Опухоль размерами более 4 см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани
|
T4A - Опухоль распространяется на любую из следующих структур: щитовидно-перстневидный хрящ, подъязычную кость, щитовидную железу, пищевод, центральную часть мягких тканей
T4B - Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию, оболочку сонных артерий, структуры средостения
N - Регионарные лимфатические узлы (рото- и гортаноглотки)
NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении
N2 - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
N2A - Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
N2B - Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении
N2C - Метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении
N3 - Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении
M - Отдаленные метастазы
MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
M0 - Нет признаков отдаленных метастазов
M1 - Имеются отдаленные метастазы
N - Регионарные лимфатические узлы (носоглотки)
NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - Односторонние метастазы в лимфатическом (их) узле (ах) не более 6 см в наибольшем измерении и выше надключичной ямки
|
N2 - Двусторонние метастазы в лимфатическом (их) узле (ах) не более 6 см в наибольшем измерении, выше надключичной ямки
N3 - Метастазы в лимфатических узлах
N3A - Более 6 см в наибольшем измерении
N3B - В надключичной ямке.
M - Отдаленные метастазы
MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов M0 - Нет признаков отдаленных метастазов M1 - Имеются отдаленные метастазы
Группировка по стадиям (ротоглотка, гортаноглотка)
Группировка по стадиям (носоглотка)
Лучевая терапия опухолей полости рта и ротоглотки у подавляющего большинства больных является основным методом лечения. Облучение может быть самостоятельным методом лечения или частью комбинированной терапии. В самостоятельном плане внутритканевая лучевая терапия чаще всего может быть применена при опухолях с индексом T1-T2. При небольших поверхностных односторонних поражениях ротоглотки, задних отделов языка и полости рта возможно дистанционное облучение через одно челюстно-подчелюстное поле.
На первом этапе сочетанной лучевой терапии проводят дистанционное облучение. Задачами дистанционной лучевой терапии при сочетанном лечении являются резорбция экзофитной части опухоли, воздействие на очаги мультицентрического роста, на внутриорганные метастазы. В объем облучения в зависимости от клинической ситуации входят область расположения первичной опухоли вместе с зоной возможного распространения, а также области расположения регионарных лимфатических узлов как первого этапа (подбородочные, подчелюстные) метастазирования, так и верхние, средние и нижние глубокие шейные и надключичные лимфатические узлы. Суммарные очаговые дозы от дистанционного облучения при проведении сочетанной лучевой терапии составляют: в опухоли - 30-36 Гр, в регионарных лимфатических узлах - 36-40 Гр. Пораженные метастазами лимфатические узлы продолжают облучать локальными полями до суммарной дозы 60-65 Гр. Далее проводят внутритканевую лучевую терапию. Очаговая доза планируется с учетом факторов ВДФ до 30-45 Гр.
|
При принятии решения о проведении только лучевого лечения суммарную очаговую дозу определяют в зависимости от размера опухоли. Так, при категории Т1 она составляет 60-65 Гр, Т2 - 65-70 Гр, Т3-4 - более 70 Гр.
Повышение СОД более 70 Гр должно осуществляться или в условиях конформного, или путем сочетания дистанционного и внутритканевого облучения. С радиобиологических позиций подведение добавочных доз к опухоли должно проводиться с помощью электронного пучка линейного ускорителя.
Применяют расщепленный курс, динамическое фракционирование, мультифракционирование, использование радиомодификаторов.
Дистанционное облучение носоглотки проводят с двух боковых противолежащих полей для облучения области опухоли и с переднего поля для облучения шейных лимфатических узлов. Верхняя граница боковых полей проходит по верхнему краю орбиты, нижняя - в проекции подъязычной кости, передняя - по латеральному краю орбиты, задняя - по задней поверхности шеи. Переднее поле для облучения лимфатических узлов имеет верхнюю границу по подъязычной кости, нижнюю границу - по яремной вырезке грудины, и боковые границы проходят вдоль боковых поверхностей шеи. На переднее поле подводят дозу порядка 46-48 Гр на глубине очага 3 см.
При облучении ротоглотки применяют два боковых поля - от скуловой кости до подъязычной с передней границей по линии середины нижней челюсти, в качестве задней границы - задняя поверхность шеи. Используют защитные блоки, закрывающие головной мозг.
В процессе дистанционного облучения больных с опухолями языка также применяют защиту головного мозга блоками. При разметке боковых полей облучения проводят верхнюю границу в проекции твердого неба, нижнюю - по проекции подъязычной кости, передняя граница - передний край нижней челюсти, задняя - задняя поверхность шеи. Применяются методики подвижного облучения.
|
При планировании облучения опухолей слизистой оболочки щеки формируют два поля - боковое соответственно стороне поражения и переднее.
Боковое поле размечают с проведением верхней границы по проекции твердого неба, нижней - по горизонтальной ветви нижней челюсти, передней границей является комиссура рта, задней - наружный слуховой проход. Переднее поле формируют на том же уровне с наружной границей по поверхности щеки и внутренней - по среднему отделу нижней челюсти.
Шейные лимфатические узлы облучают с одного переднего и двух задних, а надключичные узлы облучают с передних полей. При облучении лимфатических узлов используют защитные блоки, закрывающие гортань и верхушки легких.
Дистанционное облучение больным раком орофарингеальной области распространенных стадий проводят через стандартные два боковых и переднее поле с экранированием гортани, используя различные режимы фракционирования дозы с расщеплением курса, что позволяет добиться подведения необходимых для регресса опухоли доз порядка 60 Гр без возрастания частоты и степени тяжести лучевых реакций.
При комбинированном лечении выполняют операции на лимфатических узлах шеи. Наибольшее распространение получила двусторонняя верхняя шейная диссекция.
При выполнении предоперационного облучения на лимфатические узлы шеи, когда в них имеются лишь субклинические (микроскопические) изменения, достаточно подведения суммарной очаговой дозы 50 Гр.
При резекции первичной опухоли обычно осуществляют шейную лимфодиссекцию, после чего проводятся облучение в суммарной очаговой дозе не менее 60 Гр. В ряде случаев (поражение лимфатических узлов с выходом опухолевых масс за капсулу или наличие позитивных хирургических краев) необходима и более высокая суммарная очаговая доза - до 65-75 Гр. При вовлечении в процесс шейных лимфатических узлов рекомендуется выполнение лимфодиссекции, после чего через 4-6 нед проводят облучение в суммарной очаговой дозе 65-75 Гр. У части больных лимфатические узлы, считающиеся нерезектабельными, после лучевого лечения можно удалить. Профилактика лучевых реакций и осложнений включает правильное планирование лучевой терапии, режим питания, санацию полости рта, исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя и др.).
|