
- •Перелік умовних скорочень
- •Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами:
- •Мета дослідження:
- •Завдання дослідження:
- •Практичне значення отриманих результатів:
- •Впровадження результатів досліджень:
- •Особистий внесок пошукача:
- •Апробація результатів роботи:
- •Розділ 1
- •1.1. Етіологічний чинник varicella zoster інфекції
- •1.2. Епідеміологія та контроль за вітряною віспою
- •1.3. Сучасні уявлення про патогенез вітряної віспи
- •1.4. Імунопатогенетичні особливості вітряної віспи
- •1.5. Питання адаптації військовослужбовців
- •1.6. Клінічні прояви вітряної віспи
- •1.7. Сучасна діагностика varicella zoster інфекції
- •1.8. Лікування вітряної віспи у дорослих
- •1.9. Профілактика вітряної віспи
- •Висновки до розділу 1.
- •Розділ 2
- •2.1. Дизайн дослідження та характеристика обстежених хворих
- •2.1.1. Дизайн дослідження, критерії включення / виключення
- •2.1.2. Характеристика обстежених хворих
- •2.2. Характеристика та схеми застосування досліджуваних препаратів
- •2.3. Методи дослідження
- •2.3.1. Клінічна діагностика
- •2.3.2. Лабораторна діагностика
- •Загальний аналіз крові
- •Визначення деяких імунологічних показників
- •Визначення фенотипу лімфоїдних клітин непрямим імунофлуоресцентним методом на проточному цитофлуориметрі
- •Визначення цитокінів методом кількісного імуноферментного аналізу
- •Молекулярно-біологічний метод
- •2.4. Методи статистичного аналізу
- •Висновки до розділу 2.
- •Розділ 3
- •3.1. Епідемічна ситуація з вітряної віспи у Збройних силах України
- •3.2. Клінічні прояви вітряної віспи у військовослужбовців
- •Динаміка захворюваності на вітряну віспу за 5 років
- •Розподіл хворих за ступенем тяжкості перебігу та формою вітряної віспи
- •Динаміка змін загального рівня лейкоцитів та лейкоформули, % (m±m)
- •3.3 Вірусний профіль при вітряній віспі у дорослих хворих
- •3.4. Імунопатогенетичні зміни при вітряній віспі у військовослужбовців
- •3.4.1. Стан клітинної та гуморальної ланки імунної відповіді
- •Динаміка деяких показників гуморальної ланки імунної відповіді (m±m)
- •Динаміка змін показників гуморальної ланки імунної відповіді
- •3.4.2. Стан цитокінової ланки імунітету
- •Показники досліджуваних цитокінів по групам (m±m)
- •Динаміка змін досліджуваних цитокінів по групах
- •3.5. Ускладнення вітряної віспи у дорослих хворих
- •Динаміка виявлення ускладнених форм вітряної віспи за 5 років
- •Взаємозв’язок тривалості висипу та наявності пустулізації*
- •Висновки до розділу 3.
- •Розділ 4
- •4.1. Застосування аміксину у дорослих хворих на вітряну віспу
- •4.1.1 Клінічна ефективність аміксину та особливості вірусного профілю
- •Частота клінічних ознак у хворих на вітряну віспу
- •Динаміка змін лейкограми крові під впливом аміксину (м±m)
- •4.1.2. Імуномодулююча активність аміксину
- •4.1.2.1. Вплив аміксину на основні компоненти клітинного та гуморального імунітету
- •Динаміка імунологічних показників клітинної ланки* при застосуванні аміксину (м±m)
- •Динаміка деяких імунологічних показників гуморальної ланки* при застосуванні аміксину (м±m)
- •4.1.2.2. Вплив аміксину на цитокінову регуляцію імунної відповіді
- •4.1.3. Небажані явища лікування аміксином
- •4.2. Застосування лімфоміозоту з енгістолом у хворих на вітряну віспу
- •4.2.1. Клінічна ефективність лімфоміозоту з енгістолом та особливості вірусного профілю
- •Динаміка змін лейкограми крові
- •4.2.2. Імуномодулююча активність лімфоміозоту та енгістолу
- •4.2.2.1. Вплив лімфоміозоту з енгістолом на основні компоненти клітинного та гуморального імунітету
- •Динаміка деяких імунологічних показників клітинної ланки* при застосуванні антигомотоксичних препаратів (м±m)
- •4.2.2.2. Вплив лімфоміозоту з енгістолом цитокінову регуляцію імунної відповіді
- •Динаміка змін цитокінового профілю, залежно від схеми лікування (м±m)
- •4.2.3. Небажані явища антигомотоксичної терапії
- •Висновки до розділу 4.
- •Розділ 5
- •Нозологічна структура інфекційної захворюваності
- •Аналіз і узагальнення результатів дослідження
- •Висновки
- •Практичні рекомендації
- •Додаток а
- •Додаток б
- •Д одаток в
- •Референтні значення деяких імунологічних показників крові
- •Додаток г
- •Референтні значення деяких цитокінів крові*
- •Додаток д
- •Додаток е Етапи дискримінантного аналізу (скорочено)
- •Список використаних джерел
1.3. Сучасні уявлення про патогенез вітряної віспи
Вхідними воротами інфекції вважають слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, де VZV включений в аерозоль, за допомогою специфічного клітинного рецептору – фермента, який руйнує інсулін, проникає у епітеліоцити слизової верхніх дихальних шляхів, зтранслокацією впродовж 4–6 діб вірусу, який розмножується, в реґіонарні лімфовузли [20, 35, 66, 152]. Під час первинної літичної інфекції, обумовленої VZV, виникає послідовна експресія 70 генів (близько 125 000 пар нуклеотидів), що призводить до продукції надранніх неструктурних білків, ранніх неструктурних білків-ферментів та пізніх структурних білків, які формують капсид навколо серцевини, тегумен та ліпополісахаридну оболонку [66]. Для VZV відомо 6 основних глікопротеїнів: gE, gI, gB, gH, gC та gL, з яких найбільшими антигенними властивостями володіє gE, продукт гена ORF68, з короткого Us регіону вірусного геному, який експресується як пізній ген [35].
Після інкорпорації ДНК вірусу, в клітині перинуклеарно починається процес відтворення віріонів у цитоплазмі та мережі транс-Гольджи [24, 51]. Під час першої (субклінічної) фази віремії з током крові вірус дисимінує у внутрішні органи (селезінка), де у ретикулоендотеліальній системі відбувається подальша репродукція. Друга фаза віремії наступає приблизно через 14 днів після інфікування та сприяє розповсюдженню вірусу в ротоглотці (відмічається складність виділення вірусу даної локалізації), поверхневих шарах шкіри, а по тому черепних нервів та сенсорних гангліїв, що збігається з періодом клінічних проявів і типовою макуло-папуло-везикульозною висипкою [20, 66, 105, 153, 154]. Везикули містять велику кількість вірусу та можуть відігравати найважливішу роль у розповсюдженні ВВ, проте період заразливості завершується разом із утворенням кірочок з везикул [51, 43].
Віремія асоціюється з кожною стадією VZV інфекції, так DNA VZV знайдена в моноцитах периферійної крові хворих на ВВ, ОГ, ПГН, zoster sine herpete. При ВВ віремія сприяє широкому розповсюдженню в шкірі та чисельних органах, а при інших формах визначення DNA VZV (інколи RNA VZV та білків) допомагає в діагностиці уражень нервової системи, та може вказувати на хронічний VZV гангліоніт при ПГН, що доводить субклінічну реактивацію VZV особливо у імунонекомпетентних осіб. Вивчення іn vitro встановило короткотривале інфікування моноцитів крові VZV та визначалось інфікованими субпопуляціями моноцитів. Біологічна модель на прикладі мавпячої віспи (подібної до людської VZV) довела, що збудника виділяли з моноцитів (підтверджували визначенням ДНК) периферійної крові мавп протягом місяців після експериментального зараження тварин [155].
Природа VZV та молекулярних механізмів вірусного патогенезу недостатньо зрозуміла, однак біологічні моделі ВВ, показали, що впродовж віремії T-лімфоцити транспортують VZV до клітин шкіри, де позаклітинна реплікація сприяє розповсюдженню її від особи до особи, трансмісії до нейронів з формуванням латентності. Організменні та вірусні компоненти визначають клітинно-опосередкований механізм літичної інфекції або латентності [156].
VZV демонструє множинний клітинний тропізм, викликаючи інфіксваність мононуклеарів периферійної крові та клітин шкіри, сенсорних гангліїв, міжхребцевих гангліїв, автономних гангліїв, задніх чутливих корінців спинного мозку або їх черепних аналогів за рахунок інтеграції геному в генетичний апарат клітини хазяїна, куди він потрапляє з кров’яного русла під час першопрочаткової фази віремії та обумовлює латентну інфекцію нейронів [51, 123, 152, 157, 158]. Нейротропність VZV обумовлює формування латентності у нейронах периферичних гангліїв людини у яких вірусний геном найбільш вірогідно підтримується як циркулярна епісома прикріплена до пістонів [105, 123, 154, 188, 159]. Існує значна варіабельність в кількості копій ДНК VZV у осіб з латентним перебігом, а найчастіше зустрічається транскрипція генів VZV ORF 63, якому відводять ключову роль в підтримці прихованого перебігу інфекції [160]. Так, дослідженнями встановлено, що у гангліях людини, латентно інфікованих VZV, відбувається транскрипція 5 генів вірусу (21, 29, 62, 63 та 66). Найбільш превалюючими транскриптами були VZV гени: 63 (78%), 66 (43%), 62 (36%) та ген 29 (21%) [104].
VZV геном складається з 68 унікальних ORF. ORF63 локалізується в регіоні вірусної ДНК, який повторюється та є копією ORF70. Кожна копія ORF63 кодує 278-амінокислотний супер-ранній білок вірусного тегумена, який може інгібувати апоптоз клітин та значно змінює наступну автономну експресію або VZV інфекцію. ORF63 білок один з 6-ти вірусних протеїнів, транскрипція та трансляція яких доказана у гангліях задніх корінців людини. Він накопичується виключно в цитоплазмі латентно інфікованих сенсорних нейронів та є ознакою латентного перебігу інфекції. Водночас, накопичення VZV ORF63 в ядрах спостерігається при реактивованій інфекції [161, 154]. Додатково, інгібуючи фосфорилювання α-субчастки еукаріотичного фактору ініціації 2, ORF63 білок перешкоджає α-інтерферон-індукованій противірусній відповіді, що може свідчити про механізм латентності у людини та було доведено на моделі щурів [154]. Дослідження ORF63 білку на відомі субстрати кіназ не виявили Ser5 чи Ser31 місць фосфорилювання, що свідчить про нетипові послідовності або нові клітинні кінази задіяні в післятрансляційному перетворенні ORF63 білка [161].
Після первинного інфікування α-ГВ обумовлюють по-життєву інфекцію з латенцією/персистенцією в сенсорних нейронах та можуть індукувати везикулярні висипання при реактивації [114, 162]. VZV не можна ізолювати безпосередньо з гангліїв, проте ПЛР доводить його присутність в тканині ганглію. Зниження VZV-специфічного імунітету призводить до спонтанної реактивації та розвитку ОГ через десятки років. Чисельні тяжкі неврологічні та очні розлади також пов’язують з реактивацією VZV [163].
В нервовій тканині куди проник VZV спостерігається запальна інфільтрація, крововиливи в нервові вузли, з наступною дистрофією гангліозних клітин і нервових волокон [31, 54]. Характер і ступінь хронічної запальної реакції в латентно інфікованих гангліях є актуальною проблемою, та вивчаються за допомогою новітніх ПЛР-технологій [126]. Визначення VZV DNA та протеїнів в мононуклеарах крові багатьох пацієнтів з ПГН та сприятливий вплив противірусних препаратів на деяких хворих з ПГН підтримують концепцію, що ПГН обумовлена гангліонітом з низьким вірусним навантаженням. При цьому може спостерігатись енцефаліт з гострим чи підгострим наростанням осередкового неврологічного дефіциту, чи мієліт який маніфестує спонтанним парапарезом із сфінкторними розладами [72]. На сьогодні встановлено, що в основі патогенезу захворювання лежить васкулопатія. Зауважимо, що неврологічні ускладнення реактивації VZV як правило не супроводжуються шкірним висипом [164]. Діагноз VZV васкулопатії вимагає проведення ПЛР та дослідження anti-VZV IgG у лікворі [105].
Моделі ВВ у приматів виявились корисними та довели латентний перебіг після перенесеної ВВ. Підвищена захворюваність на ОГ у осіб похилого віку та імуноскомпрометованих осіб пов’язується з VZV-специфічним імунодефіцитом, а останні дослідження показали зв’язок ПГН з хронічним активним VZV гангліонітом і васкулопатію з продуктивною вірусною інфекцією у церебральних артеріях [104]. В патогенезі ГВ ураження ЦНС особливу роль відводять мікроглії (продукує цитокіни для обмеження реплікації та розповсюдження патогенів) та астроцитам (посилюють хемотаксис мікрогліальних клітин) [26].
Клінічні прояви ОГ у вигляді ураження шкіри в певних дерматомах ймовірно відображують нейротрофічні порушення внаслідок первинної пошкоджуючої дії VZV у гангліях та нервових волокнах [54]. Ендогенну реактивацію varicella zoster стримують фактори клітинного імунітету, причинна роль яких неоднозначна та остаточно не встановлена [38, 39, 66].
Стан клітинного імунітету визначає наслідки первинного інфікування, ступінь вираженості та тривалість рецидивів, тоді як VZV здатен персистувати у моноцитах крові та викликати певну імуносупресію, що споріднює його з лімфотропними ГВ [20]. У той же час, поєднання гуморальної відповіді (збільшення IFN-γ) та ступінь функціональної активності натуральних кілерів є найважливішими факторами, які контролюють латентність ГВ. Пригнічення Т-клітинної ланки імунітету приводить до більш тяжких форм хвороби [30, 165].
Перенесена ВВ залишає по собі стійкий пожиттєвий імунітет, проте останнім часом все частіше зустрічаються повторні випадки захворювання (1:500 випадків), що пов’язують з інфікуванням дикими штамами вірусу [166, 120].
Основним фактором ризику захворювання на ВВ є близький, тривалий контакт з хворим на ВВ або з контактною особою в продромальному періоді хвороби, наявність вторинного імунодефіциту, екзогенні впливи (переохолодження та ін.), період вагітності. Стосовно ОГ то на реактивацію VZV можуть впливати вірусні, нейрональні та імунні фактори, а причинами реактивації вважають стрес, ультрафіолетове опромінення, імуносупресію, погіршення екологічної ситуації, дедалі більше розповсюдження вторинних імунних порушень. До інших факторів ризику реактивації VZV відносять травму, психо-емоційні стреси, токсикози, лікування цитотоксичними засобами чи імуносупресивними ліками, радіотерапію, пересадку кісткового мозку реципієнту, оперативне втручання, хворобу Ходжкіна, лейкемію, лімфому та інші новоутворення, а також автоімунні захворювання [47, 108, 167, 168, 169, 170].
Перераховані вище причини прямо або опосередковано пригнічують захисні сили організму, призводять до формування транзиторного або стійкого вторинного імунодефіциту. В свою чергу, імунний дисбаланс сприяє виходу ГВІ з-під контролю імунної системи та призводить до реплікації патогену, клінічній маніфестації інфекції. В якості пускового механізму рецидиву ГВІ не виключають підвищену сприйнятливість пацієнтів до «інформаційного» впливу від розуміння свого захворювання [168].
Ризик виникнення як ОГ, так і ПГН, зростає з віком, який є одним із значущих факторів, що призводить до реактивації VZV-інфекції [43, 71, 72]. Так, щорічна захворюваність у межах 2,5 на 1000 жителів припадає на осіб, вік яких нижчий за 50 років. Частота захворювання зростає до 6,5 на 1000 у віці між 60 і 79 років і до 10 на 1000 серед осіб 80-річного віку та у старших [72].
Зниження клітинно-опосередкованого імунітету до VZV з віком чи внаслідок імуносупресії знаходить відображення у вірусній реактивації з латентно-інфікованих гангліїв спинного мозку та розвитку ОГ, часто з наступною ПГН й іншими тяжкими ускладненнями та набагато рідше виникає біль без висипу – zoster sine herpete [105, 171, 172]. Деякі дані свідчать, що майже 10% дітей, що лікуються від злоякісних пухлин, схильні до розвитку ОГ. ВІЛ-інфіковані також схильні до рецидивуючих епізодів ОГ [173]. Реактивація VZV-інфекції спостерігається приблизно у 25% молодих осіб із синдромом набутого імунодефіциту (СНІДом) і може виникати на будь-якій стадії розвитку цієї хвороби, тому ОГ (герпес зостер) доповнює перелік СНІД-поєднаних опортуністичних вірусних інфекцій [43, 135]. Встановлено, що ВIЛ-серопозитивні особи у 10 разів більш схильні до розвитку ОГ, ніж серонегативні пацієнти, незалежно від їхнього соціально-економічного стану чи статевої орієнтації. У ВIЛ-імуноскомпрометованих хворих клінічний перебіг ОГ є тяжчим, ніж в інших пацієнтів. При цьому процес висипання може тривати тижнями, а поява кірочок значно запізнюється (інколи на місяці). Перебіг хвороби у майже 30% випадків ускладнюється дисемінацією інфекції як на шкіру, так і у внутрішні органи [43, 173, 174].
У порівнянні з добре знаними проявами ВВ та ОГ, випадки реінфекції VZV достатньо рідкі. Описано невеликий спалах в імуноскомпрометованих пацієнтів обумовлений VZV, який спостерігали упродовж трьох місяців та під час якого медична сестра захворіла на ВВ [175].
У разі імунодефіциту та у осіб з новоутвореннями, а також імунокомпетентних осіб з нерясною висипкою, інколи розповсюджені варицела-формні висипання при ОГ з’являються за межами одного ураженого дерматому. Сечостатеві інфекції та ураження сечостатевих органів у дітей в ранньому віці (до 2 років) також може бути обумовлена ОГ. Іноді варицела-формні висипання з’являються відразу після ОГ, та досить рідко відразу після ВВ виникають вторинні зостерні висипання [43].