
- •Перелік умовних скорочень
- •Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами:
- •Мета дослідження:
- •Завдання дослідження:
- •Практичне значення отриманих результатів:
- •Впровадження результатів досліджень:
- •Особистий внесок пошукача:
- •Апробація результатів роботи:
- •Розділ 1
- •1.1. Етіологічний чинник varicella zoster інфекції
- •1.2. Епідеміологія та контроль за вітряною віспою
- •1.3. Сучасні уявлення про патогенез вітряної віспи
- •1.4. Імунопатогенетичні особливості вітряної віспи
- •1.5. Питання адаптації військовослужбовців
- •1.6. Клінічні прояви вітряної віспи
- •1.7. Сучасна діагностика varicella zoster інфекції
- •1.8. Лікування вітряної віспи у дорослих
- •1.9. Профілактика вітряної віспи
- •Висновки до розділу 1.
- •Розділ 2
- •2.1. Дизайн дослідження та характеристика обстежених хворих
- •2.1.1. Дизайн дослідження, критерії включення / виключення
- •2.1.2. Характеристика обстежених хворих
- •2.2. Характеристика та схеми застосування досліджуваних препаратів
- •2.3. Методи дослідження
- •2.3.1. Клінічна діагностика
- •2.3.2. Лабораторна діагностика
- •Загальний аналіз крові
- •Визначення деяких імунологічних показників
- •Визначення фенотипу лімфоїдних клітин непрямим імунофлуоресцентним методом на проточному цитофлуориметрі
- •Визначення цитокінів методом кількісного імуноферментного аналізу
- •Молекулярно-біологічний метод
- •2.4. Методи статистичного аналізу
- •Висновки до розділу 2.
- •Розділ 3
- •3.1. Епідемічна ситуація з вітряної віспи у Збройних силах України
- •3.2. Клінічні прояви вітряної віспи у військовослужбовців
- •Динаміка захворюваності на вітряну віспу за 5 років
- •Розподіл хворих за ступенем тяжкості перебігу та формою вітряної віспи
- •Динаміка змін загального рівня лейкоцитів та лейкоформули, % (m±m)
- •3.3 Вірусний профіль при вітряній віспі у дорослих хворих
- •3.4. Імунопатогенетичні зміни при вітряній віспі у військовослужбовців
- •3.4.1. Стан клітинної та гуморальної ланки імунної відповіді
- •Динаміка деяких показників гуморальної ланки імунної відповіді (m±m)
- •Динаміка змін показників гуморальної ланки імунної відповіді
- •3.4.2. Стан цитокінової ланки імунітету
- •Показники досліджуваних цитокінів по групам (m±m)
- •Динаміка змін досліджуваних цитокінів по групах
- •3.5. Ускладнення вітряної віспи у дорослих хворих
- •Динаміка виявлення ускладнених форм вітряної віспи за 5 років
- •Взаємозв’язок тривалості висипу та наявності пустулізації*
- •Висновки до розділу 3.
- •Розділ 4
- •4.1. Застосування аміксину у дорослих хворих на вітряну віспу
- •4.1.1 Клінічна ефективність аміксину та особливості вірусного профілю
- •Частота клінічних ознак у хворих на вітряну віспу
- •Динаміка змін лейкограми крові під впливом аміксину (м±m)
- •4.1.2. Імуномодулююча активність аміксину
- •4.1.2.1. Вплив аміксину на основні компоненти клітинного та гуморального імунітету
- •Динаміка імунологічних показників клітинної ланки* при застосуванні аміксину (м±m)
- •Динаміка деяких імунологічних показників гуморальної ланки* при застосуванні аміксину (м±m)
- •4.1.2.2. Вплив аміксину на цитокінову регуляцію імунної відповіді
- •4.1.3. Небажані явища лікування аміксином
- •4.2. Застосування лімфоміозоту з енгістолом у хворих на вітряну віспу
- •4.2.1. Клінічна ефективність лімфоміозоту з енгістолом та особливості вірусного профілю
- •Динаміка змін лейкограми крові
- •4.2.2. Імуномодулююча активність лімфоміозоту та енгістолу
- •4.2.2.1. Вплив лімфоміозоту з енгістолом на основні компоненти клітинного та гуморального імунітету
- •Динаміка деяких імунологічних показників клітинної ланки* при застосуванні антигомотоксичних препаратів (м±m)
- •4.2.2.2. Вплив лімфоміозоту з енгістолом цитокінову регуляцію імунної відповіді
- •Динаміка змін цитокінового профілю, залежно від схеми лікування (м±m)
- •4.2.3. Небажані явища антигомотоксичної терапії
- •Висновки до розділу 4.
- •Розділ 5
- •Нозологічна структура інфекційної захворюваності
- •Аналіз і узагальнення результатів дослідження
- •Висновки
- •Практичні рекомендації
- •Додаток а
- •Додаток б
- •Д одаток в
- •Референтні значення деяких імунологічних показників крові
- •Додаток г
- •Референтні значення деяких цитокінів крові*
- •Додаток д
- •Додаток е Етапи дискримінантного аналізу (скорочено)
- •Список використаних джерел
1.2. Епідеміологія та контроль за вітряною віспою
ВВ можна охарактеризувати як карантинну, «вакцинозалежну», інфекцію з аерозольним механізмом передачі, що реалізується повітряно-крапельним і контактним шляхом та здатна зумовлювати спалахи в організованих (військових, дитячих) колективах, де реєструється високий рівень захворюваності [43, 128, 129]. Передача від особи до особи відбувається при прямому контакті з елементами висипки (везикула), слиною або слизовими інфікованої особи при кашлі або чханні, проте утворення кірочок унеможливлює даний шлях передачі. Непрямий шлях пов’язують з контактом із нещодавно зараженими особистими речами, такими як одяг інфікованої особи, елементами інтер’єру та ліжкової білизни, елементами електронних приладів (клавіатура) [130].
ВВ поширена на всіх континентах. У загальній популяції VZV є ендемічним та здатен інфікувати будь-кого незалежно від статі, расової та класової приналежності [131, 132, 133]. Індекс контагіозності ВВ сягає 61–100% [43, 51]. Сприйнятливі особи мають 80–90% ризик зараження ВВ після тісного сімейного контакту з хворим на ВВ / ОГ [43].
Єдиним джерелом та резервуаром VZV інфекції є хвора людина в останні 1–2 дні продромального періоду та впродовж п’яти днів після появи останніх висипань. Раніше не інфікованих осіб слід вважати заразними протягом 10–21 дня після контакту з хворим [29, 30, 31, 34, 43, 104, 227].
Розповсюдженість ВВ в загальній популяції країн з помірним кліматом становить 13–16 випадків на 1,0 тис. населення, з піком захворюваності у віці від 1 до 9 років, проте відмічається зсув в бік інфікування дітей молодшого віку (до 5 років) [66]. Інші дані свідчать, що в умовах помірного клімату захворюваність ВВ становить 13–16‰, а епідемії повторюються з інтервалом 2–5 років. В той же час, захворюваність на ОГ складає 5–6,5‰ в осіб до 60 років та збільшується до 8–11 ‰ у осіб до 70–80 років [105, 134, 135]. Щороку у США спостерігається понад 1,0 млн. випадків ОГ (10‰ в популяції до 80 років), а вірогідність атаки протягом життя складає 30% [136, 105].
Цінність повідомленого анамнезу перенесеної ВВ залежить від віку пацієнтів (2% для вікової групи 1–4 роки та 78% у осіб старше 10 років), в той час коли VZV серопозитивність збільшується з віком від 4% серед вікової групи 1–4 роки до 95% серед осіб старше 15 років. Тому цінність повідомленого анамнезу може бути предиктором VZV серопозитивності в групі осіб старше 15 років [137].
До 1995 р. в США госпіталізація обумовлена ВВ складала 11–13,5 тис., а летальність 100–150 випадків щороку. Вакцинопрофілактика різко знизила частоту хвороби на 100 тис. населення в групі осіб до 20 років, при цьому госпіталізації потребували 170 осіб (один з яких завершився летально). Ризик бути госпіталізованим при ВВ для невакцинованих осіб в сім разів вищий [138]. Частота амбулаторних звернень з причини ВВ статистично достовірно знизилась на 66% з 106,6 до 36,4 на 100 тис. населення після запровадження вакцинопрофілактики, а госпіталізацій з тієї ж причини – на 53% (з 30,9 до 14,5 на 100 тис.) [139].
В Європі частота госпіталізації з приводу ВВ коливається від 1,3 до 4,5 на 100 тис. населення в рік, а середня тривалість перебування в стаціонарі становить 3–8 днів. Від 0,4 до 10,1% госпіталізованих свідчать про різні ускладнення з боку ЦНС. Серо-епідеміологія VZV характеризується дещо нижчою серопревалентністю в південних регіонах, в порівнянні з центральними та північними регіонами, проте більшість дорослих є серопозитивними. Ризик летального наслідку в результаті ВВ в європейських країнах у 25–174 рази вище серед дорослих [140].
ВВ характеризується переважним ураженням дитячого населення планети, проте за даними Центрів по профілактиці та контролю за інфекціями (США) та деяких вітчизняних фахівців близько 10–30% випадків захворювання ВВ може припадати на дорослий вік [55, 131, 132]. Орієнтовна частка «дорослих» хворих на ВВ (старше 14 років) може становити біля 10–20% від загальної популяції дітей [45]. Останніми роками в Україні поступово збільшується частка дорослих хворих [141].
Факторами ризику розвитку ВВ вважають: зниження популяційного імунітету, велику скупченість людей, погіршення екологічних показників, вихідний імунний дисбаланс та інші [20].
Клініко-епідеміологічне розслідування 1648 випадка первинного (спорадичного) захворювання на ВВ / ОГ в організованих колективах (школах та закладах денного догляду) одного з штатів у США в 2003–2010 рр. показало: на долю ОГ припало 290 (18%), а ВВ – 1358 (82%) випадків відповідно. Від 290 хворих на ОГ з трансмісією VZV інфекції було асоційовано 29 (9%), в результаті чого 84 особи дошкільного та шкільного віку захворіли на вторинну ВВ (протягом 10–21 доби після появи першого хворого), яка мала легкий перебіг у 58 (70%) хворих. Окрім того, шляхом забору стерильними паличками зразків зі столів, дошок, індивідуальних шаф, дверних ручок та комп’ютерної клавіатури в кімнатах або класах, де працювали особи з ОГ, було виявлено ДНК VZV починаючи з третьої доби після появи випадку ВВ / ОГ, яке продовжувалось більше 3 місяців, що поставило питання вірулентності виділеного генетичного матеріалу. З епідеміологічної точки зору, власне тривала детекція ДНК VZV на елементах оточуючого середовища, вказує на тривалий контакт сприйнятливого контингенту зі збудником [142].
Проведення іншого епідеміологічного дослідження спалаху ВВ в установі тривалого нагляду за пацієнтами показало, що через захворювання на ОГ одного 86-річного пацієнта, протягом наступних трьох тижнів три особи захворіло на ВВ – один робітник та два пацієнта установи, що знаходились в різних крилах будівлі. Клінічно всі випадки ВВ були легкими (<100 елементів висипу), лабораторно підтвердженні наявністю ДНК VZV та anti-VZV IgG, які наросли під час хвороби. Увагу дослідників привернула відсутність у ротоглотці ДНК VZV при її наявності на рамці та столику функціонального ліжка – 1,21х106 та 2,81х107 геномних еквіваленти відповідно. При обстеженні зразків взятих з різних поверхонь оточуючих предметів установи встановило наявність дикого типу ДНК VZV у 69% (18 з 26) зразків. Аналіз генотипу VZV характеризував його філогенетичне розташування ближче до Мозаїчного, аніж Європейського генотипу. Більшість штамів VZV на території США відносяться до Європейського (81,5%), Мозаїчного (15,5%) та Японського (3%) генотипів. Представлені дані по новому характеризують динаміку передачі VZV від хворих на ОГ, що вимагає прийняття нових стратегій превентивних заходів [143].
Прогнозуючи потенційний вплив ВВ на боєздатність військових підрозділів необхідно враховувати суперечливі дані, так CDC повідомляє про 10–30% загальної популяції дорослих людей є серонегативними щодо VZV інфекції, що свідчить про потенційний ризик ураження для ⅓ особового складу військового підрозділу. Вітчизняні військові епідеміологи вважають, що 10–20% чисельності окремого підрозділу є групою ризику для «резервування» занесеного у військовий колектив збудника ВВ [68]. В той же час, твердження про майже 99% імунізованість до VZV серед дорослого населення виглядає, на нашу думку, дещо перебільшеним [53, 56, 144].
Епідемічна ситуація з ВВ у ЗСУ вважається нестабільною. Впродовж 1994–2002 рр. захворюваність на ВВ збільшилась у 8,6 разів з 1,2‰ до 10,2‰, а «дитячі» інфекційні хвороби входили в п’ятірку основних інфекційних причин захворюваності за даними офіційних звітів [145, 146].
Вважається, що поширенню ВВ можуть сприяти прояви дезадаптації військовослужбовців (протягом перших 3–6 місяців відбуваються процеси адаптації до нових умов праці та життєдіяльності), які впливають на імунний статус військовослужбовців та підвищують вразливість до різних патогенів на тлі загального «зниження» імунітету в популяції [147, 148]. До того ж, все частіше зустрічаються повідомлення про формування вторинних імунодефіцитних станів у працездатних осіб дорослого віку [149, 147, 150, 151].