1.9. Профілактика вітряної віспи
З епідеміологічної точки зору, захворювання викликане VZV належить до широко-розповсюджених, проте керованих інфекцій. Єдиним ефективним заходом боротьби з ВВ вважаться вакцинопрофілактика [61, 68, 207, 266].
VZV – перший з людських ГВ для якого була створена жива атенуйована вакцина [123]. Створення живої атенуюваної вакцини у 1974 р. та ацикловіру (1980-ті роки) мали значний врлив на профілактику та лікування ВВ, а повна розшифровка геному VZV була здійснена у 1986 р., що дозволило створити рекомбінантну вакцину [18]. Побудовані рекомбінантні віруси, експресують декілька маркерів (β-галактозідазу, зелений флуоресцентний білок, люціферазу) та декілька чужорідних вірусних генів (від HSV1/2, EBV, вірусу гепатиту В, вірусу кору, ВІЛ та вірусу імунодефіциту приматів). До того ж подальше вивчення VZV геному з використанням рекомбінантних вірусів, може сприяти розвитку більш безпечних та ефективних VZV вакцин. Більш того, VZV може бути корисним в якості вектора вакцини для імунізації проти VZV та інших вірусів [116].
Так, з 1995 р. у США, а згодом і в Європі, широкого клінічного використання, згідно з превентивною концепцією побудови системи охорони здоров’я, набула вакцинація проти ВВ, яка зменшила захворюваність на ВВ на 76–87% серед дитячого та дорослого населення, та суттєво зменшила ризик виникнення ОГ [68, 131, 132, 136, 140, 267, 268, 269].
Слід відмітити, що після декади вакцинації проти ВВ у режимі одна доза одноразово, з 2006 р. ВООЗ рекомендувала вакцинацію двома дозами вакцини, незабаром після появи повідомлень про спалахи ВВ серед вакцинованих школярів та підлітків у США [270, 271]. Близько 15–20% дітей вакцинованих однією дозою вакцини можуть захворіти на ВВ після контакту з хворим, причому лише один з 10-ти потребуватиме звернення до лікаря в зв’язку з ускладненим або атиповим перебігом захворювання. Вакцинація подвійною дозою втричі знижує ризик повторного захворювання, однак у 25–30% вакцинованих спостерігається середньотяжкий перебіг захворювання, що відповідає даним серед невакцинованих із загальної популяції [272, 273].
За 10 років на території з великим охватом вакцинацією дітей поширеність ВВ серед дорослих знизилася на 74%, та лише 3% вакцинованих дорослих захворіли на ВВ, що повязували зі зниженням імунності. Дорослі мали більш тяжкий перебіг, однак <30% лікувались за допомогою ацикловіру. До моменту введення вакцинопрофілактики ВВ, дорослі особи старше 20 років у 13 разів частіше потребували госпіталізації (32,4‰) та в 25 разів вище була летальність. Особи старше 15 років у ¼ випадків повідомляли про другий епізод ВВ. Програми дитячої вакцинації другою дозою ВВ змінюють віковий розподіл захворюваності в бік дорослих та значно знижують захворюваність в популяції [225]. При застосуванні другої дози вакцини проти ВВ у студентів на ВВ захворіло 9 (5%) з 187 вакцинованих проти 43 (43%) з 99 вакцинованих одною дозою, та 5 (89%) з 6 невакцинованих осіб [274].
Літературні дані свідчать, що вакцінація забезпечує захист протягом 10–20 років у 70–90% щеплених, а протягом перших 7–10 років близько 95% з них захищені від розвитку тяжких форм ВВ [275].
Протягом 2003 та першої половини 2004 рр. було повідомлено про вісім випадків смерти від ВВ осіб віком 1–40 років, шість з яких були не вакциновані, у двох решти – вакцинальний статус не міг бути встановлений. Вакцинація проти ВВ більше ніж на 95% ефективна проти тяжкого перебігу ВВ. Національний охват вакцинацією проти ВВ у США складає 85%, проте суттєво відрізняється в різних штатах (від 67 до 93%), при тому, що 28 штатів повідомили про охват вакцинацією менше 85%. Відтак стратегії «рутиної» та «на підхваті» вакцинації забезпечують захист дітей, які тривало залишаються імунними, в той час коли хвороба у невакцинованих перебігає більш тяжко і з високим ризиком смерти [276].
У 1998 р. ВООЗ рекомендувала включити рутинну профілактику ВВ за допомогою вакцини, проте більшість країн не впровадили її в календарі щеплень. Запровадження вакцинації у деяких країнах Європи доказало високоефективну стратегію зниження кількості випадків ВВ, госпіталізацій, амбулаторних візитів та летальних виходів. У дорослих з анамнезом ВВ, екзогенний контакт з VZV через спілкування з дітьми захищає осіб з латентною VZV-інфекцією від виникнення ОГ шляхом підвищення напруженості специфічного імунітету, за умови контакту п’ять та більше разів за останні 10 років (відношення шансів 0,29 [95%; СІ: 0,10–0,84]. В той же час, при математичному моделюванні встановлено, що дитяча противітряночна вакцинація може підвищувати частоту виникнення ОГ у вакцинованих у найближчі 30–50 років [140].
Вітчизняні вчені О.В. Зубленко, В.А. Васильєва (2006), В.І. Трихліб, Б.М. Горішний (2009) підтвердили високу ефективність, низьку реактогенність та достатньо високий профіль безпеки вакцини проти ВВ при застосуванні у цивільному секторі й в організованому військовому колективі. Доведена економічна доцільність та висока рентабельність програм вакцинопрофілактики ВВ [65]. При цьому вакцинацію визначили, як спосіб захисту від ризику тяжкого перебігу ВВ, ОГ та ускладнень, попередження поширення ВВ в популяції та зменшення економічно-трудових втрат [61, 68].
Відтак, основним превентивним заходом попередження розвитку спалаху ВВ у організованому колективі вважається завчасна, «безпечна» вакцинація призовників та особового складу підрозділів під час формування військового колективу, значущість якої важко переоцінити [55, 61, 277]. В той же час, застосування осередкової вакцинації у військовому колективі забезпечує зменшення тривалості епідемічного процесу та його напруженості, проте не ліквідує епідемічний осередок [68].
Згідно з «Календарем профілактичних щеплень в Україні…» (розділ ІІІ – Рекомендовані щеплення; розділ IV – Щеплення, які проводяться на ендемічних і ензоотичних територіях та за епідемічними показаннями) вакцинопрофілактика ВВ не розповсюджується на призовників, військовослужбовців строкової служби та військовослужбовців за контрактом, які складають велику групу ризику [278].
Звертає увагу той факт, що захворюваність на ОГ після вакцинації від ВВ знижується вдвічі, проте, під питанням залишається тривалість захисту вакцинованого пацієнта [20]. Вакцинація у віці після 60 років знижує частоту ОГ на 51%, ПГН на 66% та тяжкість хвороби на 61% [105, 279].
Вартими уваги є описання виникнення випадків ВВ у контактних осіб, після близького спілкування з особами нещодавно вакцинованими проти ВВ, що доводить можливість субклінічного виділення вірулентного вірусу [280, 281, 282]. Поява повідомлень про захворювання на ВВ контактних осіб з реципієнтами вакцини проти ОГ (зоставакс) обумовило пост-дослідження. Через 10 хв. після застосування вакцини проти ОГ та протягом 1 місяця за допомогою ПЛР обстежували місця ін’єкцій та слину 36 реципієнтів. Було з’ясовано, що в слині 21 (58%) реципієнта була наявна ДНК VZV. За допомогою генотипування ДНК дев’яти випадково обраних зразків слини, встановлено наявність ДНК саме вакцинного VZV. На початку обстеження характерною була 100-відсоткова відсутність ДНК VZV в слині у всієї групи. На рис. 1.2 представлена динаміка детекції генетичного матеріалу VZV в слині впродовж періоду спостереження [283].
Рис. 1.2. Динаміка частоти виявлення ДНК VZV в слині у поствакцинальний період
Протягом першого тижня після імунізації ДНК VZV була виявлена в слині 21 (58%) з 36 об’єктів (13 чоловіків, 8 жінок). Упродовж 28-денного дослідження ДНК VZV була знайдена в 11 (31%) з 36 об’єктів (5 чоловіки, 6 жінок) на 14 добу, в 10 (28%) – 6 чоловіків та 4 жінок на 21 добу, і в 2 (6%) – 1 чоловіка та 1 жінки) на 28 день. Отримані дані підтримують уявлення про потенційну загрозу слини як ресурсу для передачі VZV, проте вірулентність слини яка містить ДНК VZV потребує подальшого уточнення [283].
Профілактичне застосування специфічного імуноглобуліну в ранньому інкубаційному періоді може попереджати розвиток і відстрочувати появу ВВ, а також модифікувати тяжкість клінічного перебігу [284]. Проте, на фармакологічному ринку України відсутній специфічний імунобіологічний препарат для проведення постконтактної профілактики.