1.8. Лікування вітряної віспи у дорослих

На державному рівні лікування дітей з ВВ здійснюється з дотриманням вимог «Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей» [205]. Протокол для лікування ВВ у дорослих (військовослужбовців) знаходиться в стадії розробки. У програмі лікування ВВ застосовують етіотропне та патогенетичне, симптоматичне й імуноспецифічне лікування.

Етіотропна противірусна терапія ВВ включає призначення лікарських препаратів з групи аналогів пуринових нуклеозідів (ацикловір, валацикловір, ганцикловір, валганцикловір, фамцикловір) протягом перших 24 годин після появи висипу [14, 75, 93, 108, 158, 205, ²⁴², ²⁴³, ²⁴⁴]. Механізм дії препаратів пов’язують зі здатністю впливати на процеси фосфорилювання за участі вірусної тимідінкінази. Після проникнення препарату до клітини трифосфат ацикловір інгібує синтез вірусної ДНК конкуруючи з деоксігуанозинтрифосфатом, який зв’язується з вірусною ДНК-полімеразою та блокує процес елонгації ланцюга ДНК [158].

Ацикловір затримує розвиток та знижує кількість нових висипань при ВВ, тривалість лихоманки та інших симптомів, час загального нездужання та тривалість захворювання з 9 до 7 діб [66].

За даними інших авторів, противірусні препарати прискорюють регрес висипу та одужання [105, ²⁴⁵]. Застосування ацикловіру у відносно здорових дітей призводить до зниження тривалості лихоманки, шкірних та системних проявів в середньому на 1 добу, позитивно моделює тяжкість перебігу [135].

Антивірусне лікування (ацикловір) рекомендовано переважно для підлітків та дорослих хворих на ВВ. При ОГ антивірусні препарати призначають всім пацієнтам старше 50 років, однак інколи ацикловір замінюють вала- або фамцикловіром, бромвінилом діоксиурідином (брівудін). Незважаючи на широко-розповсюджену вакцинацію проти ВВ та ОГ, роль противірусної терапії лишається важливою і досі [207, 156].

У імунокомпетентних дорослих та підлітків ацикловір застосовують з розрахунку для внутрішньовенного введення 20–30 мг/кг ваги (при станах що погрожують розвитком серйозних наслідків) або перорально 800 мг 5 разів на добу впродовж 5–7 діб або до 48 годин після появи останніх елементів висипу. Альтернативою ацикловіру є призначення валацикловіру по 1,0 г тричі на день протягом 3–5 діб [²⁴⁶, ²⁴⁷].

Етіотропну терапію при виникненні ускладнень з боку ЦНС, органів дихання доцільно починати з внутрівенного введення ацикловіру (8–15мг/кг, інколи до 80 мг/кг тричі на день 5–7діб) з подальшим переходом на пероральні препарати [91, 246, ²⁴⁸].

В лікуванні уражень ЦНС викликаних ГВ, в т.ч. VZV, окрім ацикловіру застосовують фоскарнет, анандин ДНКазу, циклоферон, ізопринозин, а також широкий спектр патогенетичних та симптоматичних препаратів – протинабрякові, дезінтоксикаційні, седативні, протисудомні, знеболювальні та специфічні імуноглобуліни (зостевір) [21–23, 108, 165, ²⁴⁹, ²⁵⁰, ²⁵¹]. При вітряночному енцефаліті хворому з кратністю через один день призначають 50–100 мл внутрішньовенного специфічного протизостерного імуноглобуліну максимально до п’яти введень, а також дексаметазон [165, 246].

Оскільки, на теперішній час, остаточна ерадикація ГВ фіксованих в нервових гангліях за допомогою противірусних препаратів неможлива, розраховувати на протирецидивний ефект даного класу ліків не приходиться. До того ж, їх тривале застосування не є обґрунтованим ні з клінічної, ні з економічної точки зору [²⁵²]. Відповідно до цього, в клінічній практиці застосовується комбіноване лікування [21, ²⁵³].

У військових лікувальних закладах терапія хворого на ВВ базується на наступних принципах: хворі з легкими та середньотяжкими неускладненими формами ВВ отримують симптоматичне лікування – обробку елементів висипки аніліновими барвниками (1% розчином діамантового зеленого), нестероїдні протизапальні засоби при температурі тіла більше 38,5°С та антигістамінні препарати (лоратадин, діазолін). При середньотяжких формах ВВ з рясними висипаннями на шкірі, тяжких та атипових формах ВВ, до лікування хворого додається препарат з групи ацикловіру. При підозрі на імунний дисбаланс призначається імуноглобулін людський нормальний по 6–10 доз внутрішньом’язово до 5 ін’єкцій через один день.

Призначення місцевих антигістамінних препаратів при ВВ, яка супроводжується свербежем, не має доказової бази. Водночас, вивчення застосування системних антигістамінних препаратів під час ВВ показало клас доказовості В, коли перевага від застосування перевищує потенційний ризик від використання препаратів [²⁵⁴].

Виключається застосування ацетилсаліцилової кислоти, яка підвищує ризик розвитку гострого епідермального некролізу, синдрому Рея, прогресування висипки та обтяжує «природній» перебіг ВВ [29].

Для корекції імунного статусу традиційно використовують екзогенні інтерферони, імуностимулятори (в т.ч. індуктори ендогеного інтерфероно­генезу), специфічні та неспецифічні імуноглобуліни, препарати змішаної дії (дерінат, гепон) [15, 180].

В комплексному лікуванні різноманітних вірусних інфекцій (в т.ч. ГВІ) використовують різноманітні препарати з групи імуностимуляторів: протефлазід [108, 21], гропрінозін [180], нуклеїнат [63], ербісол [193], аміксин [95, ²⁵⁵, ²⁵⁶, ²⁵⁷, ²⁵⁸], циклоферон [21], амізон [76] та ін.

Аміксину ІС властивий широкий спектр дії на РНК-, ДНК-віруси, а також стимуляція утворення ендогенного інтерферону І типу та здатність підтримувати терапевтичну концентрацію сироваткового інтерферону. При лікуванні та профілактиці грипу та гострих респіраторних захворювань отримано позитивний ефект за умови призначення у перші 36 год від початку захворювання [258]. Аміксин ІС виявляє широкий спектр позитивного впливу як на гуморальну (інтерферони І та ІІ типу), так і на клітинну (стимуляція утворення натуральних кілерів, нормалізація субпопуляцій лімфоцитів) ланку. Найважливішою особливістю аміксину ІС є здатність стимулювати утворення пізнього інтерферону, який запобігає розвитку вірусної інфекції. Призначення Аміксину ІС знайшло широке місце в лікуванні хворих на грип й гострі респіраторні інфекції та їх профілактиці, при рецидивуючих формах генітального герпесу, ентеровірусних інфекціях з менінгітами, арбовірусних інфекціях (геморагічна лихоманка з нирковим синдромом, лихоманка Західного Нила), розсіяному склерозі, гострими (гепатит А) та хронічними гепатитами (гепатит В та С) [95]. Вважається, що у людини індукція інтерферону під дією аміксину ІС нижча за експериментальних тварин, до того ж, більше стимулюється синтез інтерферону І типу (α-, β-), ніж ІІ типу (інтерферон-γ). При застосуванні надвеликих доз аміксину, відбувається гіперіндукція IFN та посилення вірусної репродукції [256]. В цілому противірусна активність будь-якого препарату є результатом: віруліцидної дії; повного або часткового інгібування стадій внутрішньоклітинної репродукції; зниження рівня гормонів та низькомолекулярних біорегуляторів вірусної репродукції та активації спеціалізованих клітинних систем, які змінюють метаболічну активність клітин (індукція IFN). Узагальнені результати експериментальних та клінічних досліджень противірусної активності (за виключенням VZV) аміксину ІС наведені в роботі [257].

Варті уваги дані вітчизняних авторів, щодо застосування при лікуванні хворих з тяжкими та середньотяжкими формами ВВ комбінації циклоферону та лівенціалє [60], імуномаксу [59], комбінації імуномаксу та імуноплюсу [58].

У результаті лікування циклофероном та лівенціалє у хворих було виявлено вірогідне підвищення кількості фагоцитуючих клітин, зростання їх поглинаючої здатності, відновлення метаболічної функції моноцитів, збільшення ФЧ [60]. Призначення імуномаксу та імуноплюсу можна вважати патогенетично обґрунтованим з огляду на нормалізацію або позитивний вплив на макрофагальну фагоцитуючу систему [58]. Призначення нуклеїнату сприяло зростанню тотальної популяції Т-лімфоцитів, зменшенню проявів субпопуляційного дисбалансу основних регуляторних Т-клітин [63]. Імунофан сприяв відновленню імунологічного гомеостазу, зокрема зниженню надмірної продукції прозапальних цитокінів та нормалізації співвідношення цитокінів [77].

Під час лікування інфекційних захворювань не можна обмежуватись лише використанням антибактеріальних та противірусних препаратів [196]. З метою профілактики рецидивів ГВІ можна використовувати пробіотики, які окрім антибактеріального ефекту, проявляють здатність виробляти специфічні IgA, цитокіни, збільшувати активність натуральних кілерів [167]. Існує думка про позитивний вплив фітоароматерапії та біотерапії в комплексному лікуванні інфекційної патології (збільшення Т-лімфоцитів периферійної крові, біомодифікація власне структури та функцій організму та ін.), оскільки більш ніж на 50% успіх боротьби з інфекціями залежить від вихідного стану організму та його репараційних можливостей [100, ²⁵⁹, ²⁶⁰].

Необхідність впливу на цитокінову ланку може вимагати нових підходів у лікуванні різноманітної патології, а однією із стратегій є використання медикаментів з лікарських рослин. Даний клас препаратів (відомий як рослинні імуностимулятори), змінює активність імунних функцій шляхом динамічної регуляції інформаційних молекул (цитокінів). Найчастіше вивчався вплив екстрактів лікарських рослин на IL-1, IL-6, TNF-α та IFN-γ. Проведені in vitro та in vivo дослідження рослин Acalypha wilkesiana, Acanthopanax gracilistylus, Allium sativum, Ananus comosus, Cissampelos sympodialis, Coriolus versicolor, Curcuma longa, Echinacea purpurea, Grifola frondosa, Harpagophytum procumbens, Panax ginseng, Polygala tenuifolia, Poria cocos, Silybum marianum, Smilax glabra, Tinospora cordifolia, Uncaria tomentosa, and Withania somnifera показали модуляцію цитокінопродукції, що можливо пов’язати з певним терапевтичним ефектом. Фітотерапія пропонує потенційний терапевтичний спосіб лікування різноманітних станів із залученням цитокінів, що потребує подальшого поглибленого вивчення [²⁶¹]. Окрім того при ВВ застосовують ароматичні масла, гомеопатичні засоби рослинного та мінерального походження – Antimonium tartaricum, Pulsatilla, Rhus toxicodendron, Sulphur, Varicella 200C (нозод) [100]

Рослинні «імуномодулятори» – клас природних рослинних препаратів, здатних стимулювати імунні функції за рахунок чисельних молекулярних патофізіологічних механізмів. Вивчення цих механізмів показало, що екстракти з трав мають вплив як мінімум на один цитокін, а найбільш часто досліджувались IL-4, IL-6, IL-10, TNF-α та IFN-γ. Китайські формули впливали на три цитокіни, а розповсюджені західні комбінації з Echinacea spp. показали множинну активність. Відзначається активність in vitro по відношенню до експресії генів та протеїнів, модуляції цитокінової активності, що може обумовлювати терапевтичний успіх рослинних препаратів [²⁶²].

Дослідження на мишах традиційної для Китаю, Кореї та Японії лікарської формули для фізіологічної модуляції імунності показало значуще збільшення IL-4, незначне зниження IFN-γ та відсутність змін у продукції IL-12. Було відмічено, що призначення лікарських препаратів знижує надмірну тенденцію до Th1 типу цитокінопродукції, водночас не виключають позитивного впливу лікування при хворобах з Th1 – Th2 дисбалансом імунної системи [²⁶³].

Екстракт з Echinacea purpurea найбільш розповсюджений лікарський препарат, який використовується у вигляді соку з листя або спиртової настоянки з кореня рослини. Вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів стимулюють як мінімум 31 цитокінову молекулу, продукція яких змінюється під впливом рослинних препаратів та пояснює їх протизапальну активність. Окрім того, рослинні формули стимулюють також неінфіковані клітини, що у свою чергу підтверджує позитивний вплив рослинних препаратів [²⁶⁴].

Останнім часом, широкого застосування в клінічній практиці отримав енгістол (ЕН). Препарат вважається базисним та використовується при різноманітних вірусних, бактеріальних та грибкових інфекціях. Окрім детоксикаційної функції, ЕН справляє позитивний вплив на імунологічні реакції та має непрямий противірусний ефект. Характерною особливістю даного класу препаратів є їх безпечність, відсутність побічних явищ та можливість призначення як дітям, так і дорослим у комбінації з класичними противірусними засобами. Полікомпонентність ЕН уніфікує препарат та дозволяє застосовувати його лікарям без спеціальної підготовки [96–99].

Розвиток ускладненнь вимагає проведення адекватного лікування. Так, при пневмонії, на тлі внутрівенного введення ацикловіру, обов’язково додаються антибактеріальні засоби за загальними принципами терапевтичного ведення хворих на пневмонію. У разі виникнення пустульозної форми ВВ або піодермії, згідно наших даних залишається ефективним застосування антибактеріальних препаратів з груп напівсинтетичних тетрациклінів (доксіциклін), макролідів (кларитроміцин, азітроміцин), напівсинтетичних пеніцилінів (амоксіл) або цефалоспорінів (цефтріаксон) у загальноприйнятих середньотерапевтичних дозах.

Застосування імуносупресивних та цитотоксичних препаратів підвищують захворюваність та летальність від VZV [122]. Було показано, що у семи (58%) з 12 пацієнтів хворих на ВІЛ-інфекцію госпіталізованих з приводу ВВ розвинулась тяжка VZV-пневмонія, противірусне лікування якої було розпочато протягом 12 год від моменту госпіталізації. Всі паціенти мали виражену імуносупресію, а 10 з них – дифузні ретикулонодулярні рентген-аномалії в грудній клітині, при цьому середня летальність склала 43%. Кортикостероїди на доповнення до противірусного лікування застосували у шести з 12 пацієнтів, чотири з яких вижили, що доводить їх позитивний ефект на наслідки лікування [²⁶⁵].

Моделі ВВ у приматів виявились корисними та довели ефективність антивірусних засобів у поверненні VZV до латентного стану [104].

Варто зазначити, що в умовах обмеженого фінансування ЗСУ не представляється можливим застосування ацикловіру в усіх хворих на ВВ, особливо в інфекційних віділеннях периферійних військових госпіталів. З іншого боку, широке застосування ацикловіру може приводити до розвитку резистентності до препарату.

Після завершення лікування та клінічного одужання військовослужбовці строкової служби представляються на військово-лікарську комісію, яка своїм рішенням рекомендує звільнити військовослужбовця від виконання службових на 15 календарних днів з перебуванням у лазареті медичного пункту військової частини. Проте, з урахуванням обмеженої кількості ліжок в медичному пункті та постійного прийому хворих з іншою патологією, реконвалесценти після ВВ, як правило повертаються в казарми та не можуть бути відокремлені від умовно здорових військовослужбовців належного підрозділу впродовж всіх 15 днів.