1.7. Сучасна діагностика varicella zoster інфекції

VZV може бути виділений з везикульозної рідини та підтверджений методом прямої імунофлюоресценції [²²⁷]. Однак, серед серед безлічі лабораторних методів діагностики VZV-інфекції, які мають свої переваги та недоліки, в умовах реальної клінічної практики та епідеміологічних дослідженнях найчастіше застосовують метод ПЛР та серологічні дослідження anti-VZV IgM та IgG, які дозволяють виявляти генетичний матеріал вірусу у різних біологічних рідинах організму, а також дають відповіді на питання інфекційного анамнезу. Чотирикратне збільшення рівнів IgM та IgG може вказувати на реактивацію VZV, навіть за умови відсутності ДНК VZV [90, 105, 206].

Розумне застосування ПЛР, генотипування вірусу, серологічних тестів дозволяє поглиблено вивчати різні аспекти VZV реінфекції, вірусної вірулентності та навантаження, а також молекулярної епідеміології [²²⁸]. Використовують три типи праймерів для окремих ПЛР реакцій з метою ідентифікації дикого штаму та вакцинного Oka-штаму VZV в осіб з підозрою на ОГ. Дискримінація всіх видів дикого штаму VZV, включаючи японські ізоляти та материнський штам Oka, базується на простому нуклеотидному поліморфізмі в позиції 106262 в ORF62. Розроблені тести високо чутливі та специфічні для цільової вірусної DNA, а кросс-реакції не відмічались [²²⁹].

ПЛР дослідження шкірних елементів, змивів з горла, шкребків з щік у хворих на ВВ не показало наявність ДНК VZV через 14 днів після появи хвороби. Початкове обстеження везикул та оральних зразків забезпечувало чутливість (95–100%) та специфічні докази ВВ, а також доповнює значущість клінічної діагностики [²³⁰]. При обстеженні шкірних висипань, зразків з глотки від 12 хворих на ОГ та фільтрів кондиціонерів у окремих палатах де знаходились хворі, виявлено ДНК VZV. А саме, від елементів висипань – у 100%, з глотки у 8 з 12 хворих – 66,6%, з фільтрів кондиціонеру в 9 з 12 випадків – у 75 %. Дослідження показало значне поширення ДНК VZV в оточуючому середовищі, при цьому джерелом розповсюдження генетичного матеріалу вірусу могли виступати елементи висипки або респіраторний тракт (глотка) хворих [²³¹].

Неочікувана поява ОГ торакальної локалізації за 2 дня до космічного польоту в одного (47 років) з 8-ми фізично підготовлених «умовно здорових» астронавтів поставила низку запитань. Дослідження ДНК виділеної з 312 зразків слини від восьми астронавтів перед, під час та після космічного польоту проводили методом ПЛР на підставі вивчення: 112 зразків за 234–265 діб до польоту, 84 зразки на 2 добу двотижневої місії та 116 зразків на 1–15 добу після повернення на Землю. Перед польотом лише один зі 112 зразків містив ДНК VZV, на відміну від зразків отриманих під час та після польоту – 61 з 200 (30%) зразків у всіх восьми астронавтів. Порівняння з даними від 10 здорових осіб контрольної групи, показало відсутність ДНК VZV у слині останніх (100%). Отримані результати свідчать про здатність до субклінічної реактивації VZV у здорових осіб під дією нехірургічного стресу [²³²]. Подібні дані були отримані у 2004 р. коли у 4 з 8 здорових астронавтів (50%) під час короткотривалих космічних місій, виявляли ДНК VZV, при чому вірусне навантаження коливалося в межах від 24 копій до 25*10³ копій в 1 мл слини [152]. Пізніше, у 2008 р. була доведена наявність ДНК VZV та активного вірусу в слині хворих на ОГ та у 2 з 3 здорових астронавтів ДНК VZV під час польоту, після приземлення, що вказувало на субклінічну стресогенну реактивацію вірусу. Додатково, в слині виявили вірулентний вірус, що підтвердило подібність VZV до HSV1/2, а також вперше довело можливість реактивації та розповсюдження вірулентного вірусу при відсутності клінічних проявів хвороби та елементів висипу на слизовій ротоглотки, що може пояснювати заразність слини. Дослідження титрів anti-VZV IgG показало збільшення титрів під час польоту, та їх нормалізацію до вихідного рівня через 2 тижні після приземлення. На 2 добу від приземлення астронавтів було зроблено дослідження та підтверджено цитопатогенну дію характерну для VZV на культурі легеневих фібробластів людини, що додатково перевірено та доведено методом ПЛР, а обидва VZV ізоляти належали до дикого вірусу штаму Дюма Європейського субгенотипу [152].

Активна VZV інфекція може бути підтверджена детекцією ДНК VZV у слині, тоді як слина не входить до складу субстратів ПЛР з великою кількістю інгібіторів полімераз [²³³]. Порівняння рівнозначних за віком (> 60 років) груп пацієнтів з ОГ, ОГ і ПГН, а також осіб без історії ОГ, виявило, що ДНК VZV в слині був лише у 12% осіб без історії ОГ проти 67% серед хворих на ОГ та незалежно від наявності постгерпетичної невралгії (р <0,001). Це вказує на персистенцію VZV в слині внаслідок ОГ. В той же час, детекція ДНК VZV у слині 12% осіб з групи без історії ОГ, вірогідніше за все свідчить про наявність ОГ без шкірних проявів. Виявлення ДНК VZV у слині може показувати реактивацію вірусу в ганглії, під час просування антероградно і трансаксо­нально до шкіри. Наслідком цього є поява повноцінних вірусів у слині хворих на гострий ОГ та здорових астронавтів, під дією стресових факторів, хоча причина цього достеменно невідома [²³⁴].

Після появи повідомлення про наявність ДНК VZV в слині у 30% здорових астронавтів та хворих синдромом Ramsay-Hunt, під спостереження потрапили 54 добровольці з ОГ, слина яких була обстежена методом ПЛР Характерною була наявність 100-відсоткової детекції ДНК VZV у слині хворих на ОГ, що довело ефективсність молекулярно-генетичного методу. Усі 54 особи з дослідної групи були серопозитивними щодо VZV та мали ДНК VZV у слині, а в 14 осіб з групи контролю ДНК VZV у слині не виявлялась. Два хворих з дослідної групи продовжували виділяти ДНК VZV зі слиною після двохтижневого спостереження, що було доведено не тільки в ПЛР, а й підтверджено шляхом вивчення цитопатогенної дії VZV на моношарах людських фетальних легеневих клітин, а в одного з них був виділений вірулентний вірус. В результаті корелятивного клініко-вірусологічного аналізу автори дійшли переконання, що ПГН – найбільш часте ускладнення ОГ, обумовлюється персистуючим гангліонітом з низьким рівнем вірусного навантаження. Після завершення семиденного курсу лікування валацикловіром, показали звільнення слини від ДНК VZV у 82% хворих упродовж 14 днів [²³⁵, ²³⁶].

Відомо, що передача VZV відбувається при прямому контакті з інфікованою особою та через розпилений нею аерозоль, відтак, з метою задокументувати наявність VZV в аерозолі використовувалась ПЛР для визначення специфічної ДНК в зразках отриманих з лікарняних палат з хворими на активну VZV інфекцію. В результаті, ДНК VZV була знайдена в 64 (82%) з 78 зразках повітря з палат хворих на ВВ та в 9 (70%) з 13 зразків з палат де перебували хворі на ОГ. Вірус знаходили на відстані 1,2–5,5 метрів від ліжка хворого протягом до 6-ти днів від появи висипу, проте ДНК VZV може бути визначена поза межами ізольованих палатами з хворими на ВВ / ОГ. Останнє свідчить, що ПЛР може стати корисним інструментом для моніторингу та контролю VZV аерозолю в оточенні [²³⁷].

Методом ПЛР в зразках отриманих з рук, глотки хворої на ОГ, а також з елементів оточення в її палаті було виявлено ДНК VZV на спинках сидінь, столі та в мононуклеарах периферійної крові на четверту добу від появи захворювання. VZV ДНК-емія тривала чотири доби до 7 дня від початку хвороби. До того ж, ДНК VZV була знайдена в глотці та фільтрах кондиціонеру повітря на 6, 7 добу відповідно. Всі поверхні інтер’єру в будинку, де проживає хвора були контаміновані ДНК VZV до 7 доби від початку ОГ, що вказує на швидке та широке розповсюдження генетичного матеріалу вірусу навіть від хворого на ОГ, не кажучи про хворих на ВВ [²³⁸]. Інші дослідники показали важливість покриття елементів висипу у хворих на локалізований ОГ – у 6 з 13 хворих на ОГ застосували звичайні місцеві препарати та марлеві пов’язки на місця висипання, а у решти семи хворих – гідрогелевий вкриваючий агент, перед розміщенням в окремих палатах, де були встановлені очисники повітря (пропускна здатність фільтру для часточок <100нм). Встановлено наявність ДНК VZV, у всіх 6 хворих з марлевими пов’язками, на відміну від повної її відсутності в інших 7 випадках; з глотки було виділено ДНК VZV у 4 з 6, та у 2 з 7 хворих з відповідних груп; на фільтрах повітря зафіксовано генетичний матеріал вірусу в 100% хворих з групи, де застосували марлеві пов’язки. Виділення вірулентного вірусу з різних поверхонь оточення ускладнене, а детекція ДНК VZV не доводить наявності вірулентних вірусних часток. Водночас, виділення ДНК VZV з глотки може свідчити про можливий шлях передачі вірусу від хворого на ОГ [²³⁹]. Вірус включений в аерозоль від шкірного висипу та з респіраторного тракту хворого на ОГ може викликати виникнення ВВ у осіб при відсутності прямого контакту з джерелом інфекції. Вказане вимагає переглянути рекомендації стосовно запобігання нозокомі­ального розповсюдження ВВ [228].

Слина – важливий субстрат для діагностики ГВ, в зв’язку з легкістю забору проб, атравматичності та вмісту великої кількості вірусів. Слина інфікованих ГВ, в якій вірусне навантаження зазвичай високе, вміщує декілька компонентів які інгібують ПЛР Нейтралізація за допомогою гуанідіну тіаціанату (стандарт для України – авт.) та поліетилен гліколю дозволяє значно підвищити виділення ДНК ГВ з слини [²⁴⁰]. Чутливість техніки ПЛР дозволяє виявляти 5–10 цільових молекул у 15 мкл слини, що свідчить про високу чутливість та специфічність методу [²⁴¹].

ПЛР довела свою роль в діагностиці різноманітних проявів VZV інфекції: субклінічної ВВ, ОГ, ураження черепних нервів, енцефалітів та менінгітів, різноманітних очних ускладненнь, ОГ без висипки (zoster sine herpete). Окрім того ПЛР діагностику застосовують для генотипування диких та вакцинних штамів VZV. Зазвичай матеріалом слугє вміст везикул та ліквор, однак знедавна досліджують і слину від хворого на ВВ / ОГ, оскільки повідомляється про досить часте визначення ДНК VZV у слині та сечі хворих на ВВ. Водночас, питання щодо вірулентності слини яка містить ДНК вірусу залишається відкритим, та потребує уточнення для удосконалення системи інфекційного та протиепідемічного контролю [90].

Отже, слина з наявною ДНК VZV, яка розповсюджується реконвалесценток після ВВ може відігравати певну роль у формуванні резервуару збудника та його циркуляції в організованаому колективі.