1. Клиника поражения периферической нервной системы

Начальной фазой поражения периферической нервной системы при узелковом периартериите являются боли са­мого неопределенного характера и локализации. При соче­тании этих болей с повышенной температурой заболевание расценивается как гриппозное состояние. Однако боли не проходят, а приобретают локализованный характер в виде миальгий, невралгий и артральгии. Если имеется повыше­ние температуры и припухлость суставов, то высказывается ошибочное мнение о полиартрите, с таким диагнозом больной и попадает в стационар.

Боли могут локализоваться в определенной группе мышц, особенно часто в икроножных мышцах, и быть первыми симптомами узелкового периартериита еще до подъема тем­пературы. Миальгии, миозит, полимиозит, дерматомиозит нередко являются теми диагнозами, с которыми долгое вре­мя больной узелковым периартериитом может наблюдаться и поликлинике. Боли эти иногда носят мучительный, жгу­чий характер и могут локализоваться в стопах. Стопные каузальгии столь значительны, что не дают прикоснуться к пяткам, не говоря уже о том, что больной не может сту­пить на пол. Боли могут носить резкий корешковый харак­тер, что заставляет думать при наличии лихорадочного со­стояния о воспалении оболочек спинного мозга.

Наблюдение 42. Больной П., 33 лет, находился в нейрохирур­гическом отделении клиники с 12/IX по 14/Х 1963 г.

Поступил в терапевтическое отделение 12-й Городской больницы 15/VIII с жалобами на постоянные опоясывающие боли на уровне пуп­ка (Dy—Dio), ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, плохой аппетит, подъем температуры вечером до 38,5°. Боли эти начались без видимой причины 12/VI в правой половине поясничной об­ласти и по внутренней поверхности правого бедра. Через месяц—лихо­радочное состояние, опоясывающая боль. После пенициллинотерапии снижение температуры до 37,5°, затухание болей. С диагнозом «радику­лит» выписан для амбулаторного долечивания. Однако боли опять обо­стрились, потерял в весе 8 кг. Стационирован 5/IX в госпитальную те­рапевтическую клинику I ММИ.

Объективно: увеличение печени на 4 см с небольшой болезненностью при пальпации, в моче при удельном весе 1007 белок 0,99‰, повыше­ние уробилина, 7—8 выщелоченных эритроцитов, лейкоцитов 5—6 в поле зрения.

Анализ крови: Hb 10,8 г%, эр. 3440000, л. 14100, э. 0,5%, п. 4%, с. 78%, лимф. 13%, мон. 4,5%; РОЭ 45 мм в час.

Биохимия крови: билирубин 0,54 мг%, холестерин 116 мг%, остаточ­ный азот 24 мг%. Коагуляционная проба: длина ленты—0.

С подозрением на гнойный эпидурит в области D10—L2 переведен 12/IX в нейрохирургическое отделение. Фиксация позвоночника в груд­ном и поясничном отделах с напряжением мышц спины, безболезнен­ность при перкуссии остистых отростков, четкая гиперестезия в зоне D11-12 с обеих сторон и L1-3 справа, исчезновение коленных рефлексов при живых ахилловых, двусторонний симптом Кернига были опорой в данном локализации процесса.

16/1Х при люмбальной пункции блок не обнаружен, давление 120 мм вод. ст., белок 0,29%, цитоз 4/3. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст.; Hb 8 г%, л. 9000, э. 1%, м. 2%, с. 78%, лимф. 13%, мои. 6%; РОЭ 52 мм в час. Остаточный азот 40,5 мг%.

На операции эпидурит не обнаружен, гистологически умеренные воспалительные изменения в эпидуральной клетчатке, и хотя боли за­тихли, больной продолжал лихорадить, нарастала анемизация и кахек­сия. Возникла мысль о метастазах рака.

Заключение терапевта от 9/Х: быстро прогроссирующая кахексия, тяжелое поражение легочной паренхимы (интерстициальный пневмо­нит), сердца, вероятно, почек, лейкоцитоз, анемия говорят о наличии у больного тяжелой формы системной красной волчанки. Синдром ради­кулоневрита лишь отражает поражение сосудов соответствующей зоны. Необходима срочная глюкокортикоидная терапия, для чего больной и переведен обратно в терапевтическую клинику.

На аутопсии установлен узелковый периартериит.

Этот случай лишний раз показывает, как осмотрительно надо относиться к невралгиям, миальгиям и артральгиям и сколь важно учитывать состояние внутренних органов у больного, памятуя, что поражение даже в нерезкой степени ряда органов требует всегда своего объяснения.

В представленном случае невралгическая, корешковая фаза перешла уже в невритическую, как это часто и наблю­дается: у больного исчезли коленные рефлексы, т. е. раз­вился неврит, правда, при сохранности еще корешковых бо­лей. Развиваются мононевриты и полиневриты, сочетание ряда мононевритов. Чаще других поражаются лучевой и малоберцовый нервы, из черепномозговых нервов—лице­вой. Весьма характерно и даже патогномонично последова­тельное поражение отдельных нервов, а то и исчезновение одних и появление им на смену других. Картина асиммет­ричного полиневрита развертывается постепенно, медленно нарастая, этим значительно отличаясь от инфекционно-токсических полиневритов—симметричных, дистальных и ост­ро развивающихся. Эта серия последовательных мононеври­тов, поэтапных множественных невритов, как их именует 3. Л. Лурье, облегчает установление диагноза узелкового периартериита, особенно при наличии лихорадочного состоя­ния или нефрита с абдоминальным синдромом. Как исклю­чение в части случаев полиневрит развивается быстро. В таких случаях распределение нарушений движений, чув­ствительности, трофики и рефлексов не отличается от обыч­ных инфекционно-токсических полиневритов.

Полинейромиозит с резчайшими каузальгиями в мыш­цах, гиперпатией и болезненностью по ходу нервных ство­лов иногда предшествует развертыванию полиневрита. Описаны случаи развития полиневрита по типу восходяще­го паралича Ландри (Р.В. Волевич, Д.Т. Куимов).

В основе невритов и раздражения нервных стволов и мышц, по-видимому, лежат не столько токсические меха­низмы, сколько поражение сосудов периневрия и сосудов, питающих отдельные мышцы.