Глава 5. Лечение больных с различными формами нейроревматизма

Основное, непреложное правило в отношении терапии ревматических поражений нервной системы состоит в том, что лечение это должно проводиться наряду с лечением самого ревматического заболевания — ревматического эн­докардита, подчас идущего со значительными дисциркуля­торными расстройствами: новой вспышки полиартрита, полисерозитов и миальгий.

Надо помнить, что если мукоидное набухание соединительной ткани, по-видимому, процесс обратимый, то гиали­ноз и фибриноидный некроз относятся к далеко зашедшим деструктивным процессам, поэтому лечение нужно начи­нать возможно раньше.

Сложным является вопрос, что надлежит предприни­мать при внезапно развившейся гемиплегии, которая мо­жет наступить в результате тромбоэмболического процес­са, вследствие кровоизлияния или гемодинамических нару­шений в ткани мозга?

Если в первом случае целесообразно прибегнуть к дикумарину или пелентану, то во втором он противопока­зан, а в третьем мало обоснован. Протромбиновый индекс крови может содействовать ответу на этот сложный во­прос. В свежих случаях тромбоэмболии мы успешно при­меняем пелентан под контролем протромбинового времени наряду с такими противоревматическими средствами, как пирамидон или бутадион. Особенно хорош в этих случаях аспирин, обладающий, как известно, антикоагулирующим свойством. При гемодинамических нарушениях, которые протекают обычно с явлениями мозговой гипоксии, целе­сообразно применение сосудорасширяющих препаратов — папаверина с дибазолом и особенно но-шпа. При кровоиз­лиянии в целях дегидратации делают внутривенное влива­ние эуфиллина в 40% растворе глюкозы и внутримышеч­ное вливание 30 мл 25% раствора сернокислой магнезии (если нет резкого снижения артериального давления). Для предупреждения развития пневмонии надо проводить пени­циллинотерапию.

Для получения удлиненного сна у детей применяют бромурал, бромистый натрий, люминал и мединал. Удли­ненный сон вызывали даже небольшие дозы люминала: по 0,03—0,04 г у детей в возрасте 7—10 лет, по 0,04— 0.05 г—в 10—13 лет и по 0.06—0,07 г—в 13—16 лет. Люминал применяется 2 раза в сутки (утром и перед обе­дом) в течение 2 недель. Длительность лечения медикамен­тозным сном равна 14—20 дням.

Наилучший результат получается при сочетании меди­каментозного сна с назначением противоревматических и общеукрепляющих средств, к которым относятся пирами­дон, салицилаты, хлористый кальций, витамины, глюкоза, теплые ванны. По данным Е.И. Минаковой, в тех случаях хореи, когда больные крайне беспокойны, возбуждены, многоречивы, почти совершенно не спят, начало терапии сном следует отложить до тех пор, пока другими терапев­тическими средствами не удастся снять возбуждение. В та­ких случаях, помимо создания полного покоя, надо сразу начинать противоревматическое лечение и давать броми­стый натрий в небольших концентрациях (0.5—1%), со­четая его на ночь с небольшой дозой барбамила (0,025).

Полный покой и строгий постельный режим необходи­мы всем больным малой хореей. Ввиду того что постоян­ный гиперкинез ослабляет ребенка, необходимо следить за его питанием. Рекомендуется высококалорийная пища: сливки, молоко, сахар, яичные желтки, мед, различные витамины.

Особенности нейродинамических нарушений при малой хорее дают основание для применения нейролептиков фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, днпразин) и препаратов раувольфии (резерпин, серпазил, гендон). Нейролептики вызывают седативный эффект—нейроплегический и ганглиоблокирующий, уменьшая двигательное беспокойство, снижая корковую возбудимость, нормали­зуют вегетативные функции, усиливают действие снотвор­ных и болеутоляющих средств, а через десенсибилизирую­щее антигистаминное их влияние уменьшают реакцию организма на гистамин, снижают проницаемость капилля­ров и отек тканей (Л.С. Гиттик). Разностороннее дейст­вие нейролептиков обязано отчасти тому, что они особо влияют на ретикулярную формацию ствола, через которую интегрируются афферентные и эфферентные импульсы. Однако не следует забывать о побочных действиях нейролептиков. Так, при выраженных сердечно-сосудистых рас­стройствах с аминазином нужно быть осторожным. Суточ­ную дозу аминазина 0,025—0,1 г вводят внутримышечно в два приема в течение 6—14 дней, до снятия гиперки­незов.

В детской практике во избежание побочного действия аминазина мы рекомендуем назначать его одновременно с димедролом (от 0,005 до 0,015 г). Успешно снимает пси­хическое возбуждение уже на 4—5-й день приема добавле­ние к терапии пирамидоном витамина B6 (пиридоксина) но 50 мг в сутки (Г. гизов и М. Иванова). Резерпин успешно применяется в случаях затяжных и рецидивирующих форм хореи по 0,05—0,1 мг 2—3 раза в день на протяжении 4— 8 недель, а при надобности в виде повторного курса после 2—3-недельного перерыва. При упорной бессоннице от пре­парата лучше воздержаться.

В детской, практике применять кортикостероидную те­рапию нужно с большой осторожностью даже в тех слу­чаях, когда пиразолоновая терапия (пирамидон, бутозолидин, бутадион) и салицилаты не оказывают никакого дей­ствия. Суточная доза преднизолона или преднизона — 0,01 г детям в возрасте от 2 до 4 лет, 0,015 г — в 5—7 лет, 0,02 г — в 8—14 лет внутримышечно за 3—4 приема на протяжении 10—14 дней. АКТГ из расчета по 15—60 ед. (в зависимости от возраста) внутримышечно за 2— 4 приема в день на протяжении 14—18 дней. Hausmanowa предлагает на протяжении 18 дней проводить лечение с помощью АКТГ по следующей схеме: 7 дней по 120 ед. в сутки, 2 дня — по 75 ед., 2 дня — по 60 ед., 2 дня — по 45 ед., 3 дня—по 30 ед. и 2 дня—по 15 ед., всего на курс 1320 ед. АКТГ. По мнению автора, применять АКТГ целесообразно, так как он ослабляет воспалительную реак­цию, которая является для организма не только охрани­тельным механизмом, но в какой-то мере и патологиче­ским фактором. Гормоны снижают гиперергическое состоя­ние организма и тем самым являются противовоспали­тельным и противоаллергическим средством.

Гипертензиоиный синдром при ревматизме снимается комплексной терапией: антирсвматическим лечением с повторными люмбальными пункциями, внутримышечным введением 25% раствора сернокислой магнезии по 5—10 мл, меркузала пли новурита по 1 мл через 2 дня на 3-й, всего 6—12 внутримышечных инъекций (доза для взрослого).

При лечении больных с ревматическим поражением гипоталамической области приходится применять комп­лексную терапию — медикаментозную противоревматиче­скую в сочетании с гормональными препаратами, витами­нами и физиотерапевтическими методами.

Из кортикостероидных препаратов в подавляющем большинстве случаев целесообразно применять преднизон или преднизолон по 15 мг в день, на курс 0,3—0,4 г пре­парата. Во избежание подавления функции надпочечников к концу курса лечения стоит присоединить в течение 2—3 дней инъекции АКТГ по 20—40 ед. в сутки, хотя опа­сения о снижении роли надпочечников обычно напрасны.

Ввиду того что в активной фазе ревматической диэнце­фальной патологии выявляется недостаточность симпато-адреналовой системы.

А.Р. Рахимджанов в комплексе с другими методами лечения назначил аскорбиновую кислоту с рутином в боль­ших дозах с неизменным успехом в отношении улучшения у больных функции симпато-адреналовой системы. Больные в сутки получали по 6 стандартных таблеток, каждая из которых содержит 0,25 г аскорбиновой кислоты и 0,02 г рутина, курс в течение 15—25 дней.

В тех случаях, когда выявлялись признаки поражения и периферических вегетативных образований, в частности шейных симпатических узлов или солнечного сплетения, мы с успехом применяли местную ионогальванизацию с новокаином, а внутрь триоксазин, пахикарпин и аминазин в минимальных дозах по Т.А. Невзоровой (миллилитровую ампулу с 25 мг аминазина разводят в 4 мл физиоло­гического раствора и 1 мл раствора, т. е. 0,005 г аминази­на, вводят внутримышечно). В большинстве случаев при лечении этими препаратами ганглионарно-вегетативные боли снимались, наблюдалось улучшение общего состоя­ния больных, урежение диэнцефальных кризов, урегулиро­вание эмоционально-психических расстройств (В.В. Ми­хеев, П.В. Демидова).

Наряду с этиологической и патогенетической терапией не нужно забывать в отдельных случаях и симптомати­ческое лечение. Следует помнить и о курортном лечении больных с ревматизмом нервной системы.

Хороший эффект был получен и при лечении на Южном берегу Крыма больных, у которых наряду с ревматическим пороком сердца отмечались неврастенические состояния и явления диэнцефальной дисфункции. А.В. Клименко уста­новила, что в дополнение к курортному лечению примене­ние салицилового воротника особенно целесообразно в борьбе с хронически текущим ревматическим диэнцефалитом, т. е. гипоталамическим синдромом.