Глава 3. Церебральные осложнения при комиссуротомии

Последнее десятилетие для ревматологов ознаменова­лось бурным развитием операций на клапанах при ревмати­ческих пороках сердца, причем операции эти проводились и на закрытом, и на открытом сердце с подключением искус­ственного кровообращения и значительной гипотермией. При этом преходящие или более значительные церебраль­ные осложнения встречаются сравнительно редко. Так, по данным Института сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР, из 4000 больных, оперированных по поводу порока сердца, у 204 наблюдались осложнения в виде расстройст­ва мозгового кровообращения, что составляет 5%, причем половина (112 больных) были с приобретенными пороками сердца. Из этих 112 больных оперировано закрытым мето­дом, без выключения сердца из кровообращения, 105 чело­век, Наиболее грозным осложнением хирургического лече­ния митрального стеноза являются эмболии в сосуды го­ловного мозга, которые, по данным Л.О. Бадаляна, встречаются в 1,86% всех комиссуротомий. Патогенез этих эмболий сложен: мерцательная аритмия, тромбоз левого предсердия и его ушка, кальциноз створок митрального клапана или комиссур, сочетающийся иногда с тромбо­зом, отрыв бородавок с пораженного эндокарда (единичные случаи). Чаще всего эмболии возникают во время внутри­сердечного этапа операции, реже в раннем и позднем после­операционном периоде. В возникновении послеоперационных эмболий ведущая роль принадлежит свежим тромбам, образовавшимся в полостях сердца после операции (Л.О. Бадалян). Их возникновению содействуют сгущение крови при изменении ее коагуляционных свойств, вазомо­торные нарушения с замедлением кровотока и явлениями застоя.

Клиника мозговых эмболий разнообразна, так как обу­словлена не только локализацией эмбола, но и рефлекторно отраженными расстройствами кровообращения в мозге: периартериальнымн мелкими геморрагиями, отеком мозга, стазами и сопутствующими им гипоксиями. Интересно отме­тить, что вопреки укоренившемуся мнению о более частом заносе эмбола в левое полушарие на большом материале установлено, что правое и левое полушария поражаются в равной степени и одинаково часто. Кровоизлияния в мозг при операциях на сердце закрытыми методами встречают­ся весьма редко. Наоборот, расстройства мозгового крово­обращения при операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения в сочетании с умеренной гипотермней реже выражаются в эмболиях (здесь связанных с заносом воздуха и кислорода в сосуды мозга) и чаще в кровоизлияниях в мозг и в подоболочечные пространства. Этому содействуют нарушения свертывающей системы крови, изменения проницаемости сосудов, гемодинамические расстройства и в первую очередь гипертензия в артериаль­ном русле и системе верхней полой вены. Большое значение для церебральных расстройств имеют также явления гип­оксии, особенно при большой длительности перфузии. При гипоксии мы встречаемся чаще с общемозговыми симпто­мами, чем с очаговыми.

Общемозговые симптомы гипоксического генеза лежат и в основе неврозоподобных расстройств и психотических состояний у больных, подвергавшихся операции комиссуро­томий. В.В. Ковалев выделяет 3 основных периода после­операционного развития нервно-психических изменений: астено-адинамический (первые 2—3 суток), неврозоподобный (от 3—6-го до 12-го дня после операции) и период обратного развития неврозоподобных состояний (от 1 до 3 месяцев и дольше). В обратном развитии этих состояний большую роль играет успешный исход операции. В благо­приятных случаях неврастеноподобные состояния претерпе­вают полное обратное развитие в течение 1—2 лет после операции. Истероформные расстройства более стойки. Сенестопатически-ипохондрические состояния существенно не меняются или приобретают характер ипохондрического развития (В.В. Ковалев).

Наличие психоорганического синдрома до операции являлось препятствием для положительной послеоперацион­ной динамики нервно-психического состояния. Мало того, в некоторых случаях операция еще больше выявляла ннтеллектуально-мнестическую недостаточность и общее сниже­ние адаптации личности больного.

По данным Иститута сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР, психотические состояния после комиссуротомин па закрытом сердце составляют 3,6% от общего числа опера­ций (цит. по В.В. Ковалеву). Эти данные совпадают с данными Т.А. Невзоровой, В.М. Дегтяревой и Р.Н. Лебе­девой.

Из послеоперационных психозов чаще всего отмечаются кратковременные абортивные психотические состояния (продолжающиеся от нескольких часов до недели) в виде тревожно-депрессивных переживаний с приступами страха смерти и уверенности в неотвратимой катастрофе, с ипо­хондрическими идеями гротескного и нелепого характера, иногда вплоть до отрывочных слуховых иллюзий и галлю­цинаций устрашающего характера. Некоторые больные проявляют стремление к самоубийству, что одновременно с редко встречающимся делириозным, делириозно-аментивным и делириозно-онейроидным психозом требует перевода больного в психиатрическую больницу. В послеоперацион­ном периоде еще реже наблюдается выраженный психоз с пролонгированным течением (до 3—4 месяцев) по типу депрессивно-параноидного состояния, обычно на фоне ясно­го сознания.

Вряд ли все психотические послеоперационные состояния можно объяснить возникающей при неблагоприятных усло­виях гипоксией. Возможно, в патогенезе выраженных после­операционных психозов основная роль принадлежит реактивации ревматического процесса. Тяжелое общее состояние больных до операции является фактором, способствующим развитию психоза после операции на сердце. Отсюда сле­дует, что профилактика послеоперационных нервно-психи­ческих нарушений заключается в общесоматическом укреплении, проведении противоревматического лечения. применении оксигенотерапии и назначении транквилизато­ров и снотворных препаратов.

Приводим случай сложных диффузных и локальных це­ребральных осложнений при комиссуротомии.

Наблюдение 23. Больной F. 26 лет, поступил в клинку 10/XI1 1965 г.

В семилетнем возрасте страдал ревматическим полиартритом. пере­нес неоднократные атаки. В 11 лет установлен порок сердца. В связи с развитием признаков декомпенсации сердечной деятельности 1/11 1965 г. в госпитальной хирургической клинике была произведена мит­ральная комиссуротомия на закрытом сердце. В момент операции у больного наступило состояние дезориентированностн, которое объясня­лось возникшей слепотой. Кроме того, обнаружили паралич рук я ног

Первые несколько дней больной не узнавал голоса своих близких и знакомых. Движения в левой руке появились через несколько дней, а дви­жения в остальных конечностях восстанавливались в течение нескольких месяцев. Долгое время наблюдался насильственный смех. Глотание и речь не нарушались. Через 3 месяца появилось светоощущение.

При поступлении спастически-атактическая походка, патологиче­ские рефлексы и клонусы стоп, ярче выраженные справа. Объем дви­жений во всех конечностях достаточный, сила снижена в мышцах ле­вого бедра и правой голени. Грубая атаксия в ногах и менее резкая в руках. Гипестезия на левой ноге с уровня паховой складки, на левой половине грудной клетки и левой половине лица. Зрительная агнозия при сниженной остроте зрения. Глазное дно: соски зрительных нервов розовые, справа границы соска четкие, слева—легкая смазанность в верхненосовой части, сосуды сетчатки нормального калибра.

Осмотр терапевта: цианоза, одышки, отеков нет. Границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные, на верхушке выслушивается грубый систолический шум. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворитель­ного наполнения. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Легкие, пе­чень, селезенка в пределах нормы.

Заключение: по-видимому, во время операции имело место острое нарушение мозгового кровообращения с тромбоэмболией базилярной ар­терии, которая привела к зрительной агнозии, с явлениями разлитой ги­поксии и развитием очажков нетромботического размягчения.

Можно было бы привести большое количество примеров очаговых и диффузных поражений головного мозга, развив­шихся при операции комиссуротомии или спустя какой-то срок после нее, но все эти примеры вряд ли решат вопрос о генезе наблюдаемых осложнений.