6.18. Злокачественная аг (заг).

ЗАГ – неотложная ситуация, которая клинически определяется очень высоким АД (> 180/120 мм рт.ст.), сопровождающимся ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатки, почек, сердца или головного мозга), вследствие фибриноидного некроза сосудистой стенки. Хотя ее частота очень низка, абсолютное число новых случаев за последние 40 лет сильно не изменилось. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза ЗАГ значительно улучшилась, возможно, в результате более ранней диагностики, снижения целевых значений АД и доступности новых классов АГП.

Злокачественное течение АГ может принимать при всех ее формах, однако чаще это происходит у пациентов с вторичными формами АГ.

Эффективное и своевременное лечение приводит к улучшению прогноза, тогда как при его отсутствии 50% пациентов умирают в течение первого года (особенно при выраженном ухудшении функции почек). Пациентам с ЗАГ показано лечение комбинацией из трех и более АГП. Кроме того можно назначать внутривенно вводимые препараты с титрованием дозы, что позволяет быстро, но плавно снижать АД, во избежание резкой гипотонии и усугубления ишемического ПОМ. К внутривенно вводимым препаратам относятся: нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид, однако у тяжелых больных врач должен подходить к лечению индивидуально. При необходимости можно применять ультрагемофильтрацию или временный диализ.

7. Диагностика и лечение вторичных форм аг

Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ.

1. Классификация вторичных аг

АГ при хронических заболеваниях почек

• Хронический гломерулонефрит

• Хронический пиелонефрит

• Диабетическая нефропатия

• Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

• Поражение почек при системных васкулитах

• Амилоидоз почек

• Туберкулез почек

• Опухоли и травмы почек

• Нефропатия беременных (первичная и вторичная)

• Врожденные аномалии числа, позиции, формы почек: гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка

Вазоренальная АГ

• Атеросклероз почечных артерий

• Фибромышечная дисплазия почечных артерий

• Неспецифический аортоартериит

• Гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии

• Врожденная патология: атрезия и гипоплазия почечных артерий, ангиомы и артерио-венозные фистулы, аневризмы

Эндокринные АГ

• Поражение коры надпочечников:

- гиперсекреция минералокортикоидов (аденома надпочечника, гиперплазия коры надпочечников, семейная форма гиперальдостеронизма типа I)

- гиперсекреция глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга)

• Поражение мозгового вещества надпочечников:

- гиперсекреция катехоламинов (феохромоцитома)

• Нарушение функции щитовидной железы:

- гипотиреоз

- гипертиреоз

• Гиперпаратиреоз

• Поражении гипофиза:

- болезнь Иценко-кушинга

- акромегалия

АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов

• Атеросклероз

• Коарктация аорты

• Стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспецефическом аортоартериите

Центрогенные АГ

• При органических поражениях центральной нервной системы, повышении внутричерепного давления: опухоли, травмы, энцефалит, полиомиелит, очаговые ишемические поражения

• При синдроме ночного апное

• Интоксикация свинцом

• Острая порфирия

Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ

• Гормональные противозачаточные средства

• Кортикостероиды

• Симпатомиметики

• Минералокортикоиды

• Кокаин

• Пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминооксидазы

• Нестероидные противовоспалительные средства

• Циклоспорин

• Эритропоэтин

Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов.