Методы объективного исследования
Общее объективное исследование начинают с общего осмотра больной, обращая внимание на цвет кожи и слизистых, наличие отеков, новообразований, избыточный вес, оволосение в нетипичных местах, состояние молочных желез и патологические процессы в них (выделения из сосков, уплотнения и пр.).
Ощупываются доступные лимфатические узлы (паховые, подмышечные).
Пальпируется живот, при этом обращают внимание на его форму, наличие рубцов, послеоперационных швов, состояние брюшной стенки.
Гинекологическое исследование — это исследование половой системы женщины. Оно включают в себя основные методы, применяемые в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяются по показаниям для уточнения диагноза.
К основным методам исследования относятся:
осмотр наружных половых органов;
осмотр при помощи зеркал;
влагалищное исследование.
Осмотр наружных половых органов проводится после опорожнения мочевого пузыря и, желательно, после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
При осмотре обращают внимание на характер и степень оволосения на лобке и животе, развитие малых и больших половых губ.
При осмотре устанавливают тип роста волос (но женскому, мужскому или интерсексуальному типу), а также степень развития наружных половых органов (гипоплазия половых органов, зияние половой щели), наличие патологических процессов (гиперемия, отечность, новообразования, состояние вульвы, наличие девственной плевы, белей). Наличие или отсутствие этих изменений могут способствовать постановке диагноза.
Трактовка бактериоскопического исследования степеней чистоты влагалища:
I степень чистоты — в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные палочки, реакция кислая;
II степень чистоты — влагалищных палочек мало, эпителиальные клетки, единичные кокки, лейкоциты, реакция кислая;
III степень чистоты — влагалищные палочки или отсутствуют, или единичные, преимущественно другие виды бактерий, очень много лейкоцитов, реакция слабощелочная;
IV степень чистоты — влагалищных палочек нет, много патогенных микробов (трихомонады, хламидии, гонококки и др.), очень много лейкоцитов, реакция щелочная.
При I и II степенях чистоты влагалища (нормальная флора) разрешаются внутриматочные вмешательства, при III и IV степенях они противопоказаны, и необходимо вначале провести санацию влагалища.
Если по каким-либо причинам провести влагалищное исследование не удается (у девушек), то исследование проводится ректально (через прямую кишку) или ректовагинально, если это позволяют условия (нарушена девственная плева). Предварительно необходимо поставить очистительную клизму.
Дополнительные методы исследования
Для уточнения диагноза приходится прибегать к дополнительным методам исследования.
Цитологическое исследование. С целью выявления атипических клеток с поверхности шейки матки путем взятия отпечатков берут мазок. Для этого к шейке матки прикладывается пинцетом предметное стекло. Из цервикального канала материал берется ложечкой Фолькмана или пинцетом и наносится тонким слоем на предметное стекло (не раздавливая клеток). Стекло высушивают и смотрят под микроскопом.
Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии также можно выявить ранние формы рака, установить характер клеток при эрозивном повреждении шейки матки, обнаружить патологические изменения во влагалище. Для этого пользуются кольпоскопом, введенным во влагалище.
Кольпоскопы различны по своей конструкции и дают увеличение во много раз (от 10 до 30). Внешний вид прибора дан на рис. 1.
Рис.1.Кольпоскоп
Зондирование матки. С целью определения длины матки и наличия изменений в ее полости в матку вводят маточный зонд. Он вводится в асептических условиях, после обработки наружных половых органов, промежности и внутренней поверхности бедер и введения зеркала во влагалище. После этого влагалище и шейка матки обрабатываются спиртом и йодом, и в полость матки вводится зонд.
Цитологические исследования. Чтобы выявить отклонения в работе яичников, проводятся исследования по тестам функциональной диагностики. К ним относятся:
измерение ректальной (базальной) температуры;
симптом «зрачка»;
симптом «папоротника»;
цитология влагалищного мазка;
биопсия эндометрия;
исследование половых гормонов в плазме, крови или моче;
гормональные пробы.
Ректальную температуру измеряют в прямой кишке утром, в полном покое, после сна. При нормальном овуляторном цикле она имеет двухфазный характер: в фолликулиновой фазе температура колеблется в пределах между 36 и 37 °С. Накануне овуляции температура несколько снижается, а затем вновь повышается и колеблется в пределах между 37 и 38 °С, снижаясь вновь перед следующими месячными.
При отсутствии овуляции температурная кривая будет монотонная, однофазная.
Симптом «зрачка» определяют по наличию слизи, продуцируемой шеечным каналом. Наружное отверстие канала на протяжении цикла постепенно расширяется, и количество слизи в нем увеличивается. Наибольшее количество слизи скапливается в цервикальном канале в овуляцию и напоминает зрачок. Затем количество слизи вновь уменьшается, и к концу лютеиновой фазы наружное отверстие цервикального канала спадается и становится сухим. При отсутствии овуляции симптом «зрачка» или плохо выражен, или отсутствует совсем.
Симптом арборизации («папоротника»). Из цервикального канала на протяжении менструального цикла один раз в три дня берут слизь с помощью пинцета, наносят ее (не раздавливая) на предметное стекло, добавляют каплю изотонического раствора и высушивают.
При рассмотрении под микроскопом слизь постепенно, по мере приближения к овуляции, приобретает выраженный рисунок разбросанных листьев папоротника. Наиболее всего этот рисунок выражен в овуляцию, а затем он постепенно стирается и накануне очередной менструации исчезает. При отсутствии овуляции этой закономерности не наблюдается.
Для изучения цитологии из верхней трети влагалища (из свода) с помощью пинцета или ложечки берут мазок. Наносят тонким слоем на предметное стекло, высушивают, фиксируют спиртом и эфиром и окрашивают.
Под влиянием половых гормонов в эпителии происходят изменения. Так, под действием эстрогенов клетки ороговевают тем больше, чем больше эстрогенов, а при малом их количестве клетки слущиваются. По соотношению этих клеток различают четыре типа (реакции) влагалищного мазка: I, II, III и IV.
При нормальном менструальном цикле в зависимости от фазы цикла различают III и IV типы, которые постепенно заменяют друг друга и свидетельствуют о том, что в фолликулиновую фазу преобладают эстрогены, в овуляцию это и эстрогены, и прогестерон, а в лютеиновую фазу — прогестерон. При нарушении двухфазности цикла этой зависимости нет.
Гистологическое исследование эндометрия (соскоб берется в конце II фазы) позволяет судить о готовности эндометрия к отторжению (к менструации) и о насыщенности организма гормонами.
О гормональном уровне можно судить по исследованию количества гормонов и их характеру в плазме крови и в суточной моче. При этом в этих субстратах можно определить и гормоны гипоталамуса, гипофиза, коры надпочечников.
Биопсия. Гистологическое исследование тканей позволяет судить об их строении, своевременно выявить патологический процесс, развивающийся в шейке матки, влагалище, наружных половых органах, в матке.
С этой целью из подозреваемой поверхности с помощью биотома берется кусочек ткани. Это же можно сделать с помощью аспирации шприцем или выскабливая полость матки. Взятый кусочек ткани помещают в 40%-ный раствор Формалина или 96°-ный спирт и направляют в лабораторию, где ткань после специальной обработки (замораживание, тонкие срезы и пр.) исследуют под микроскопом.
Рентгенологические методы. С целью исследования проходимости маточных труб применяют метод гистеросалъпингографии. Для этого после специальной подготовки в полость матки шприцем вводится 2—5 мл контрастного вещества (раствор может быть масляным и водным). На шейку матки надеваются пулевые щипцы и делают рентгеновские снимки (сразу же после введения контраста, через 20 мин, через сутки).
При хорошей проходимости маточных труб на моментальном снимке видны контуры матки и маточных труб, через 20 мин контраст выходит в брюшную полость через ампулярные отделы маточной трубы, а через сутки он равномерно «размазывается» по брюшной полости. При непроходимых маточных трубах контраст позволяет судить о месте непроходимости или о наличии спаечного процесса.
С целью получения более четкого рисунка и определения спаечного процесса применяется пельвиография, когда перед введением контраста в полость матки в брюшную полость вводят углекислый газ или кислород (перед этим необходимо освободить мочевой пузырь). На фоне газа (пневмоперитонеум) очень четко видно контрастное вещество, которое может заполнять трубы или же быть ограничено наличием спаечного процесса в брюшной полости.
С целью проверки проходимости маточных труб существует и более простой по своему осуществлению метод пертубации. С этой целью в полость матки под давлением с помощью аппарата Рива-Роччи нагнетается воздух (не выше 160 мм рт. ст.). При проходимости труб воздух выходит в свободную брюшную полость, что можно прослушать с помощью стетоскопа через переднюю брюшную стенку. Недостатком метода считается невозможность определить локализацию непроходимости маточной трубы.
Эндоскопические методы. С помощью эндоскопических методов можно осмотреть исследуемый участок. Для этого применяется аппаратура с оптической системой и освещением.
Гистероскопия позволяет обнаружить на слизистой матки патологические изменения в виде опухоли, спаек и пр. Гистероскоп вводится в матку через шейку матки.
Лапароскопия производится путем прокола передней брюшной стенки и осмотра органов с помощью лапароскопа. Таким образом можно провести дифференциальную диагностику опухолей матки, придатков и других внутренних органов.
Если лапароскопия невозможна (ожирение и др.), проводят кулъдоскопию. Кульдоскоп вводится через влагалище в задний свод. Кульдоскопия преследует те же цели, что и лапароскопия.
Все эти операции проводятся под обезболиванием. Так же как кульдоскопия, производится пункция брюшной полости через задний свод. Эту процедуру применяют при подозрении на внематочную беременность, а также при острых воспалительных заболеваниях придатков матки, параметрия с целью обнаружения крови, гнойного или серозного содержимого и введения лекарственных препаратов в брюшную полость.
С целью диагностики, а иногда и для лечения применяется метод гидротубации. Этот метод предусматривает введение лекарственных веществ в полость матки и через нее — в маточные трубы. Так, для лечения непроходимости или частичной проходимости маточных труб в полость матки и маточные трубы шприцем вводится лекарственная смесь: Лидаза, Гидрокортизон, антибиотики на физиологическом растворе. Процедуры проводятся через день в межменструальном промежутке.
Компьютерная томография помогает получить с помощью рентгеновского излучателя изображение исследуемой области и дает представление об исследуемом органе путем исследования тонких продольных срезов. Основным преимуществом компьютерной томографии является то, что полученные срезы не накладываются друг на друга, изображение дает возможность получить информацию о плотности определенного слоя, что позволяет судить о характере поражения и, следовательно, о виде патологии.
Радионуклидное исследование эндометрия дает ориентировочное представление о степени пролиферативного процесса в эндометрии и локализации патологического процесса при его очаговом характере. Проводится методом введения в организм изотопа Фосфора, который накапливается в активно делящихся клетках тканей опухоли, особенно злокачественной.
Медико-генетические исследования позволяют выявить патологию на генном уровне и заранее прогнозировать возможность той или иной
врожденной патологии.
УЗИ (ультразвуковая диагностика) на данном этапе развития медицины является одним из ведущих методов исследования в гинекологии благодаря высокой эффективности, безвредности и относительной простоте проведения. Метод основан на том, что разные ткани имеют различную эхоплотность и поэтому по-разному поглощают и отражают ультразвуковые волны. При патологическом процессе меняется толщина ткани, ее консистенция и структура. Проводить методику можно трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку) и трансвагинально (через влагалище). С помощью этой методики диагностируются различные патологические процессы в организме больной.
Диагностическое выскабливание полости матки. Показанием к диагностическому выскабливанию полости матки чаще всего являются ациклические кровотечения, связанные с различными причинами (нарушение менструального цикла, рак, полипоз, прервавшаяся беременность и т.д.). Для этого после предварительной подготовки (обработка половых органов), введения зеркал, обработки влагалища и шейки матки последняя фиксируется с помощью пулевых щипцов. Кюреткой небольшого размера выскабливается полость матки, и соскоб во флаконе со спиртом или формалином направляется на гистологическое исследование с сопровождающим направлением, на котором указаны фамилия, имя, отчество, возраст больной, диагноз и место, откуда взят материал.
Медицинская сестра обязана знать ход всех перечисленных процедур и подготовить необходимые инструменты, материал для проводимого исследования, уложить больную на кресло, обработать половые органы, накрыть стерильный столик и проассистировать врачу при проведении процедуры по дополнительному обследованию больной. После этого медсестра оформляет направление в лабораторию, записывает в журнал процедуру, замачивает инструменты в дезрастворе, а затем стерилизует их.
При любом осложнении во время проведения процедуры медицинская сестра должна уметь оказать неотложную помощь и выполнить любое распоряжение врача.