Темы для самостоятельной работы:

1. Распространенность ХБП в популяции, заболеваемость, смертность.

2. Почему из 30 больных с ХБП только один доживает до терминальной ХПН

3. Причина смерти остальных 29 человек с ХБП

4. Формулировка ХБП следующая : «все больные с СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2

независимо от наличия или отсутствия поражения почек» или «все больные с

повреждением почек, независимо от величины СКФ». Почему выбрана величина

СКФ в 60 мл/мин/1,73 м2 в качестве определяющей для диагностики ХБП?

5.Классификация стадий ХБП

6.Принципиальное отличие бывших классификаций ХПН от классификации

ХБП.Ранние классификации Е.М.Тареева, М.Я.Ратнер, Н.А.Лопаткина и

И.Н.Кучинского, С.И.Рябова носили констатирующий характер о наличии ХПН.

Классификация ХБП является практическим руководством к действию (пункты

5,7,8)

7.

8.

.

9.Этапы повреждения почек:норма-наличие рисков-повреждение почек-снижение СКФ-ХПН- ТХПН

Тестовые вопросы

1.Перечислите заболевания, исходом которых может быть ХБП

а) первично клубочковые нефропатии

б) первично канальцевые нефропатии

в) иммунообусловленные ревматические болезни

г) злокачественные опухоли:аденокарциномы, парапротеинемические

гемобластозы, лимфопролиферативные заболевания

д) хронический вирусный гепатит В,С

е) ВИЧ-инфекция

ж) эпидемиологические болезни : ГБ, СД, метаболический синдром, атеросклероз,

ИБС, СД

з) амилоидозы

и) подагра

2. Основные маркеры ранних стадий ХБП

а) микроальбуминурия (МАУ)

б) снижение СКФ

3.Скриннинговые тесты для выявления нарушенй функции почек

а)МАУ

б)СКФ

б) отношение альбумина к креатинину в моче, которое у женщин д.б.не более

25, у мужчин-не более 17

в) визуализирующие исследования : УЗИ, КТ, ЯМРТ

г) при выявлении патологического значения хотя бы для одного показателя

следует повторить исследование через 3 месяца

4.Почему для диагностики ХБП выбран показатель СКФ в 60 мл/мин/м2

а) потому, что погибло 50% нефронов,

б) началась фибропластическая трансформация в почках

в) имеет место далеко зашедшие фибропластические изменения в нефроне

5. Когда больного следует направить к нефрологу?

а) при снижении СКФ менее 30 мл/мин/м2

б) быстрое увеличение соотношения альбумина к креатинину

в) соотношение альбумин/ креатинин у женщин более 355, у мужчин- более250

6.Каковы причины смерти 29 больных, не доживших до ТХПН из 30, страдающих

ХПБ?

а) инфаркт миокарда

б) инсульт

в) смерть от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний

г) увеличение общей смертности

7. Почему основной причиной летальности является сердечно-сосулистая смерть?

а)высокий уровень атерогенных липидов у больных ХБП

б) у больных ХБП высокий уровень АД из-за повышенной активности РААС

в) у больных с кардиоваскулярной патологией и ХБП –единый механизм

ремоделирования актуальных органов, единый механизм нейрогормональной

активации

8. Почему идея новой классификации является идеей народосбережения?

а) Россия занимает 1 место в мире по сердечно-сосудистой смертности

б) 96,6% больных с ХБП не доживают до ТХПН, погибая в результате сердечно-

сосудистых осложнений

в) профилактировать их воможно, работая вместе с кардиологом и др. специалистами

9. Назовите команду специалистов, которые должны наблюдать больных с ХБП

а) терапевт

б) кардиолог

в) эндокринолог

г) гематолог, онколог

д) ревматолог

е) нефролог

10. Можно остановить прогрессирование ХБП на ранних стадиях?

а) можно

б) нельзя

11. Назовите нефропротекторы, они же – кардиопротекторы

а) ИАПФ

б) сартаны

в) «длинные» петлевые диуретики, обладающие антифиброзным действием

г) антагонисты кальция

д) антиагреганты

12. Больной Т. 47 лет поступил в клинику госпитальной терапии с рефрактерной

гипертонией для обследования. АГ отмечается с 15 лет. Перед призывом в армию обследовался, данных за симптоматический характер АГ не выявлено. После армии поступил в военное училище, регулярно наблюдался. Далее служил

в команде дозиметристов, проводилось регулярное исследование крови, мочи,

уровень полученной радиации . АД контролировал антигипертензивными

препаратами , но нормотензивный диапазон достигался не всегда. Сведения об

истории болезни в полном порядке зарегистрированы в амбулаторной карте

военного человека.

При поступлении выявлено : состяние удовлетворительное, рост 170см, вес 64

кг, индекс Кетле 22. Отеков нет, АД 170/110 мм рт.ст. Тоны седца

физиологической акцентуации, дыхание без особенностей, печень не увеличена,

селезенка не пальпируется . ССПО отрицательный. Диурез- 1,5 л. План

исследования больного

13. а)общий анализ мочи, крови, биохимическое исследование общий белок и

фореграмма крови, глюкоза, креатинин, калий, СКФ

б)гормональный профиль : катехоламины, тиреоидные гормоны, ТТГ, кортизол,

альдостерон

в) визуализирующие методы для оценки почек, надпочечников, щитовидной

железы ,сердца, головного мозга, сосудов почек – УЗИ, КТ, ЯМРТ.

14. Представьте анализ проведенных исследований

а) в общем анализе крови эритр.- 4 млн, НВ – 118 г/л, лейкоцитов – 6800, формула

без изменений, СОЭ – 47 мм/час

б) анализ мочи : цвет-соломенный, РН-кислая, уд. вес-1018, белок-3,0 г/л, эр.-4-6 в

п/зр, лейк.-2-4 в п/зр, гиалиновые цилиндры 6-7 в п/зр, бактерий не обнаружено

в) биохим. ан.: общий белок-64 г/л, в фореграмме увеличена гамма фракция до24 %

г) глюкоза-5,8 ммоль/л, креатинин-342 мкмоль/л, К- 4,8 ммоль/л, СКФ= 21,3 мл/мин

д) гормональный профиль не изменен

е) УЗИ почек- размеры нормальные, границы коркового и мозгового слоя

нечеткие, паренхима уплотнена. Надпочечники обычной формы и размеров.

Щитовидная железа без особенностей. Увеличена толщина межжелудочковай

перегородки до 17 мм и задней стенки до16 мм,дилатация левого председия до

58 мм, ФВ- 64 %. ЯМРТ головного мозга выявляет умеренную гидроцефалию.

Ренальные артерии без признаков окклюзии по данным допплер-исследования

15. Продолжите диагностический поиск причины АГ и нарушения фунции почек

а) следует определить наличие АНЦА (системный васкулит с преимущественным

поражением почек ?)

б) показана биопсия почек (АГ- с юношеских лет- гломерулонефрит?). Исключить

амилоидоз почек, т.к. имеется достаточно высокий уровень протеинурии ,

повышена СОЭ

в) исследование глазного дна для исключения гипертонического ангиосклероза

сетчатки

г) консультация ЛОР - врача

16.Проведите анализ данных вышеприведенных исследований

а) антитела к цитоплазматическим включениям нейтрофилов не найдены

б) исследование биоптата почки не выявило данных за ГН и амилоидоз по

окраске с конго-рот

в) сосуды глазного дна резко сужены, извиты, вены полнокровны. В сетчатке

отсутствуют экстравазальные изменения

г) ЛОР – органы без патологии

17. Сформулируйте клинический диагноз

а) ГБ III стадии, 3 степени, риск 4. Осл.: ХБП 4 стадии (СКФ-21,3 мл/мин)

б) ГБ III cтадии, рефрактерное течение, 3 степени, риск 4

Осложнение : гипертонический нефроангиосклероз. ХБП 4 стадии (СКФ-21,3

мл/мин по Кокрофту-Гаулту)

18.Нзначьте плановую терапию

а)антигипертенивная терапия:рамиприл 5мг,конкор 5мг,диувер5 мг, верапамил SR1таб

б)нефропротекторы: рамиприл 5мг,конкор 5мг,диувер 5 мг, верапамил SR 1табл.

в) антиагреганты при АД не выше 160/90 мм рт.ст.

г) кетостерил 1 табл. на 5 кг веса

д) омакор 1 капсула в день

19. Обоснование терапии

а) для рефрактерной АГ требуется не менее 4 антигипертензивных средств

б)назначенные препараты в доказатеьной медицине вызывают обратное

ремоделирование , блокируя активность РААС.

в) учитывая единый механим ремоделирования сердца и почек, эти препараты

одновременно являются нефропротекторами

г) начиная с 3 стадии ХБП в плановую терапию включается кетокислота - кетостерил,

которая снижает уровень азотемии, забирая у аминокислот аминогруппу

д) у больного выраженная гипертрофия левого желудочка, при этом известно, что

каждый лишний мм задней стенки повышает риск внезапной смерти в 7 раз

20. Другие важные рекомендации

а) диета с ограничением белка до 0,6- 0,4 г/кг массы тела

б) диспансерное наблюдение 1 раз в полгода с обязательным определением СКФ и

др. параметров (см. табл. 8)

21. Трудоспособность больного снижена.

Рекомендуемая литература

Основная:

1 Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. проф. Е.М.Шилова.М., Гэотар - Медиа, 2007г., 683 с.

2.Хроническая болезнь почек и программа народосбережения России /под ред. проф.Е.М.Шилова. М, 2011, с33

3.Рациональная терапия в нефрологии (руководство для врачей) / под общей ред. Н.А.Мухина с соавт.-М.,Литтерра, 2006, с.384.

Дополнительная:

1. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / под ред. В.В. Щекотова. - Ростов-н/Д.: Феникс, 2007.

2.Джейм Шейман. Патофизиология почки. М.,1997,с.223

3.Витворт Д.А. Лоренс Д.Р. Руководство по нефрологии. М. Медицина, 2000.

4.Дональд Е.Храйчик с соавт.Секреты нефрологии /пер. с англ. Под ред

Ю.В.Наточина.С-Пб,2001,с.303

5.Шулутко Б.И. Нефрология, С-Пб,2002,с.780

6.Мухин с соавт. Диагностика и лечение болезней почек. М., 2008,с.384

7.А.В.Смирнов с соавт. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек.С-Пб,2009,с.240

Рекомендуемые ссылки в Интернете по теме занятия:

http://www.nephrology.ru;

Семинар «ХБП-идея народосбережения»

Продолжительность – 2 академических часа

Место проведения : учебная комната

Оснащение: компьютер, проектор, экран, компьютерная презентация по теме.

Работа на семинаре:

	Организационные вопросы…………………………………………………....	5 мин.
	Цель занятия	5 мин
	Мотивация	5 мин
	Проверка исходного уровня знаний…………………………………………………...	15 мин.
	Коррекция исходного уровня знаний	30 мин
	Заключительная проверка уровня знаний…………………………………………...	20 мин.
	Подведение итогов занятия………………..….................................................	10мин.
	Форма отчетности: тестирование, устный ответ Практические занятия Продолжительность:6 академических часов 1.Клинический разбор больных с ХБП в кардиологической клинике / 2 часа /. 2.Клинический разбор больных с ХБП в гематологической клинике / 2 часа / 3.Клинический разбор больных в эндокринологической клинике /2 часа/ Место проведения:учебная комната, больничная палата Оснащение: компьютер, компьютерная презентация по темам

Работа на практических занятиях:

	Организационные вопросы…………………………………………………....	5 мин.
	Цель занятия	5 мин
	Мотивация	5 мин
	Проверка исходного уровня знаний…………………………………………………...	15 мин.
	Коррекция исходного уровня знаний	10 мин
	Клинический разбор больных…………………………………………………………	30 мин
	Заключительная проверка уровня знаний…………………………………………...	10 мин.
	Подведение итогов занятия………………..….................................................	10мин.

Форма отчетности: тестирование, устный ответ, сдача практических навыков.

.

7.