Темы для самостоятельной работы:

1. Знать морфологические варианты поражения почек при СД

2. Основные механизмы формирования диабетического гломерулосклероза

3. Механизмы повреждающего действия гипергликемии почечных стуктур

4. Значение гиперлипидемии в формировании диабетической почки

5. Гемодинамические факторы повреждения почки

6. Основные механизмы тубулоинтерстициального повреждения поки при СД

7. Роль мезангиума в повреждении нефрона

8. Диагностические критерии лекарственного нефриа у больных СД

9. Перечень нефротоксических препаратов

10. Препараты для лечения пиелонефрита беременных с СД

11. Стадии развития диабетической нефропатии

Тестовые вопросы.

1 Назвать морфологические варианты поражения нефрона при СД

а) диабетический гломерулосклероз

б) диабетический нефроангиосклероз

в) инфекция мочевыводящих путей

г) тубулоинтерстициальный нефрит

д) о. лекаственный нефрит

е) хронический лекарствнный нефрит

2. Основные метаболические механизмы, формирующие диабетический

гломерулосклероз (синдром Киммельстил - Вильсона)

а) гипергликемия

б) гиперлипидемия

3. Механизмы повреждающего действия гипергликемии

а) оказывает прямое токсическое действие на почки

б) активирует свободно – радикальное окисление с повреждением ткани

почки свободными радикалами

в) реализует неферментное гликозилирование белков почечных мембран,

что приводит к нарушению проницаемости сосудистой стенки

4.Основные механизмы повреждающего действия гиперлипидемии

а) нефротоксический эффект вследствие устранения отрицательного

заряда базальной мембраны,

что способствует проникновению макромолекул белка в мезангиальные

клетки с расширением мезангиальной основы

б)) расширенный мезангиальный матрикс сдавливает внутриклубоковые

каппиляры, нарушая их кровообращение

5. Основные гемодинамические механизмы, формирующие диабетический

гломерулосклероз

а) системная АГ

б) внутриклубочковая гипертензия

в) синдром гипертензии формируется за счет гипоперфузии клубочка,что, в

свою очередь, приводит к активации РААС

г) синдром АГ намного превосходит метаболические механизмы в

повреждении почки

6 Основные механизмы повреждения канальцевого аппарата при СД

а) повышенная реабсорбция белка, «утекающего» из плазмы в мочу , через

поврежденную стенку внутриклубочкового капилляра

б) о. или хроническое лекарственное поражение канальцев

в) присоединение инфекции мочевыводяш\щих путей

7.Диагностические критерии лекарственного нефрита:

а) связь с приемом лекарств;

б) умеренный мочевой синдром с протеинурией, не превышающей 2г/сут,

в) преобладание эритроцитов в осадке мочи;

г) неолигурическая ОПН (в 15% случаев) разной степени выраженности, без

гиперкалиемии и артериальной гипертонии при о. лекарственном нефрите;

д)разнообразные канальцевые расстройства, среди которых в 100% случаев

встречается концентрационный дефект со снижением удельного веса

е)белковые сдвиги в виде увеличения СОЭ, гипергаммаглобулинемии, анемия;

гипергаммаглобулинемии, анемия;

ж)внепочечные проявления в виде лихорадки, кожных высыпаний, а также

поражения печени.

8. Наиболее часто нефротоксический эффект присущ следующим препаратам

а) пенициллинам

б) аминогликозидам

в) тетрациклинам

г) цефалоспоринам

д) рифампицину, этамбутолу

е) НПВС

ж) сульфонамидам

з) Р – контрастным препаратам

и) ацикловиру

к) фенилину

9. Препараты выбора для лечении инфекции мочевых путей у беременных с СД

а) фуромаг

б) амоксиклав

в) монурал

10.Клиническая классификация стадий ДН:

1. Стадия микроальбуминурии

2. Стадия протеинурии с сохранной фильтрационной функцией почек

3. Стадия хронической почечной недостаточности

11. СТАДИИ РАЗВИТИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

по международной классификации ХБП ( KDIGO, 2002)

стадия ДН	Клинико-лабораторная характеристика	Сроки развития
1.гиперфункция почек	увеличение СКФ ( 140 мл/мин) увеличение почечного кровотока гипертрофия почек нормоальбуминурия (30 мг/сут)	Развивается в дебюте сахарного диабета
2.Стадия начальных структурных изменений ткани почек	утолщение БМ капилляров клубочков расширение мезангиума сохраняется высокая СКФ нормоальбуминурия	2 -5 лет от начала диабета
3.Начинающаяся нефропатия	микроальбуминурия ( от 30 до 300 мг/сут СКФ высокая или нормальная нестойкое повышение АД	5-15 лет от начала диабета
4.Выраженная нефропатия	протеинурия (500мг/сут) СКФ нормальная или снижена Артериальная гипертония	10 - 25 лет от начала диабета
5.Уремия	снижение СКФ 15 мл/мин Артериальная гипертония стойкая интоксикация	более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от протеинурии

12.Какие стадии ДН являются обратимыми?

а) 1,2,3

б) 4,5

13. Больная М 62 лет обратилась на прием к участковому врачу с основной

жалобой- появление бледных отеков по утрам на лице. Из анамнеза известно,

что в течение 12 лет страдает сахарным диабетом типа 2. постоянно принимает

диабетон МВ по 35 мг 2 раза в день перед завтраком и ужином и метформин по

500. мг 2 раза в день. Уровень глюкозы крови контролирует редко, тест -

полосками для определения глюкозы мочи не пользуется. У эндокринолога была 2 года назад. Наследственность по диабету отягощена : отец и его 6 братьев и сестер страдают СД типа 2.

Объективно омечается избыточная масса тела – 90 кг при росте 161 см, индекс

Кетле- 34, объем талии 106 см, лицо отечно, голени пастозны. Тахикардия- 92 в мин., АД- 170/106 мм рт.ст., Увеличена правая доля печени, выступает из-под края реберной дуги на 4 см. В амбулаторных условиях проведено следующее

обследование : в общем ан. крови НВ-120 г/л, умеренный лейкоцитоз-8 100, СОЭ-

22. мм/час,в моче плотность-1016, РН- кислая, белок-2,8 г/л, 10-12 эритроцитов в п/зр, 20-30 лейкоцитов, гиалиновые цилиндры,, креатинин крови-148 мкмоль/л ,

общий белок-56 г/л. СКФ по формуле Кокрофта-Гаулта- 49,2 мл/мин

14. Какие осложнения СД можно предположить у больной?

а) диабетическую нефропатию

б) инфекцию мочевых путей

в) тубулоинтерстицильное повреждение

15. Какие дополнительные исследования следует назначить?

а) глюкозу крови, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, липидный

спектр

б) пробу Нечипоренко

в) анализ мочи на бледные лейкоциты и микробное число

г) ЭКГ

д) УЗИ почек

е) анализ крови с исследованием мочевины, калия, кальция,глюкозы

ж) СКФ по расчетным формулам и уравнениям

з) исследование глазного дна

16. Данные дополнительных исследований

а глюкоза в 6 утра-8,4, в 14.00- 9,4, в 22часа- 21,1.

а) в пробе Нечипоренко лейкоцитов 6 000 тыс, эритроцитов -4 000 тыс

б) бледные лейкоциты обнаружены в количестве 25%, микробное число- 10 в 5

степени

в) на ЭКГ отрицательные з. Т в V и VI отведениях

г)УЗИ почек представляет сохранные размеры почек с нечеткой границей между

корковым и мозговым веществом, дефрормацию чашечно-лоханочной системы

правой почки

д) мочевина крови 9,8 ммоль/л, калий- 4.9 ммоль/л, кальций- 2,0 ммоль/л,

глюкоза-8,2 ммоль/л

е) липиднй профиль крови : о. холестерин-8,2 ; ЛПОНП – 0,68, ЛПНП – 3,2; ЛПВП –

0,8; ТГ – 3,8 ммоль/л

ж) СКФ -49,2 мл/мин

з) сосуды глазного дна резко сужены, вены полнокровны

17. Сформулируйте клинический диагноз

Основной :Сахарный диабет, тип 2, декомпенсированный в сочетании с АГ 3 ст.

Сопутствующий : ИБС в форме безболевой ишемии на боковой стенке.Ожирение 1ст

Осложнения : диабетическая ретинопатия, нефропатия,

хронический пиелонефрит в стадии латентного обострения.

ХБП 3 ст /49,2 мл/мин/

18. Назначьте дифференцированное лечение и обоснуйте его

а) диета с ограничением белка до 0,6-0,4 г/кг

б) количество потреблямой жидкости д.б.= количеству выделяемой

в) кетостерил из расчета 1 табл на 5 кг веса для уменьшения азотемии /в 1 табл. 50 мг

г) диабетон МВ 35 мг 2 раза в день перед завтраком и ужином

д) микардис 40-80 мг утром (сартан 2 поколения, кроме антигипертензивного и

нефропротекторного действия через ядерные рецепторы РРAR-Y уменьшает

инсулинорезистентность в отличие от других сартанов)

е) вилдаглиптин (галвус)- ингибитор ДПП- 4 (дипептилпептидазы), которая

«разрушает» инкретины. Последние стимулируют выработку инсулина и снижают

инсулинорезистентность.Принимать по 50 мг 2 раза в день. Галвус, в отличие от

метформина, не противопоказан при снижении СКФ менее 50 мл/мин.

ж) «длинные» петлевые диуретики- диувер или бритомар по 5 мг 2 раза в день.

Преимущества этих диуретиков : обладают антифиброзным действием

(нефропротекция), их можно также использовать при снижении СКФ ниже 50

мл/

з) для лечения ИБС оптимально назначить недигидропиридиновые антагонисты

кальция- верапамил, дилтиазем в пролонгированной форме 1 раз в день, которые

обладают также нефропротекторными и антигипертезивными свойствами

и) трайкор 145 мг утром 1 табл. Препарат увеличивает печеночный захват

липопротеидов плазмы за счет активации PPAR – альфа рецепторов гепатоцита со

значительным снижением ТГ, ЛПНП и повышением ЛПВП

к) для лечения пиелонефрита в стадии латентного обострения показаны

фторхинолоны 4 поколения – моксифлоксацин, не ухудшающий функции почек

л) диспансерное наблюдение - ежегодно с исследованием общего анализа мочи,

СКФ, липидного спектра, гликированного НВ, гликемического профиля крови

м) трудоспособность больной стойко снижена

Рекомендуемая литература

Основная:

1 Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. проф. Е.М.Шилова.М., Гэотар - Медиа, 2007г., 683 с.

2.Хроническая болезнь почек и программа народосбережения России /под ред. проф.Е.М.Шилова. М, 2011, с33

3.Рациональная терапия в нефрологии (руководство для врачей) / под общей ред. Н.А.Мухина с соавт.-М.,Литтерра, 2006, с.384.

Дополнительная:

1. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / под ред. В.В. Щекотова. - Ростов-н/Д.: Феникс, 2007.

2.Джейм Шейман. Патофизиология почки. М.,1997,с.223

3.Витворт Д.А. Лоренс Д.Р. Руководство по нефрологии. М. Медицина, 2000.

4.Дональд Е.Храйчик с соавт.Секреты нефрологии /пер. с англ. Под ред

Ю.В.Наточина.С-Пб,2001,с.303

5.Шулутко Б.И. Нефрология, С-Пб,2002,с.780

6.Мухин с соавт. Диагностика и лечение болезней почек. М., 2008,с.384

7.А.В.Смирнов с соавт. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек.С-Пб,2009,с.240

8. Шестакова М.В., И. И. Дедов Болезни почек и сахарный диабет Москва «Медицина» 2009г

9. Русский медицинский журнал 2007.- №11.

10. Русский медицинский журнал 2008.- №28.

11, Русский медицинский журнал 2009.-№9

12. Consilium Medicum 2005.- №1, выпуск №2.

13. Consilium Medicum 2008.-№10 г, том 3, №7, «урология/нефрология».

14. Consilium Medicum 2009.- №7, №12

15. Журнал «Сахарный диабет» 2003, №1.

Рекомендуемые ссылки в Интернете по теме занятия:

http://www.nephrology.ru

Семинар

Продолжительность -4 часа

Место проведения – учебная комната

ОСНАЩЕНИЕ : компьютер, презентация по теме.

Работа на семинаре:

	Организационные вопросы…………………………………………………....	5 мин.
	Цель занятия	5 мин
	Мотивация	5 мин
	Проверка исходного уровня знаний…………………………………………………...	20 мин.
	Коррекция исходного уровня знаний	20 мин
	Клинический разбор больного………………………………………………………….	90 мин.
	Заключительная проверка уровня знаний…………………………………………...	25 мин.
	Подведение итогов занятия………………..….................................................	10мин.

Форма отчетности: тестирование, устный ответ, сдача практических навыков.

Тема № 8

Хроническая болезнь почек

Цель занятия: приобрести знания и умения , позволяющие заподозрить хроническое поражение почек при заболеваниях, вовлекающих в патологический процесс почки, провести соответствующие исследования и своевременно направить к

специалистам.

Врачи-интерны должны

ЗНАТЬ:

• Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья населения, основные нормативно-технические документы.

• Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях.

• Основы организации медицинской (амбулаторно-поликлинической и стационарной) помощи различным группам населения.

• Принципы диспансеризации и реабилитации больных.

• Классификацию первичных и вторичных нефропатий

• Распространенность ХБП в популяции

• Современные представления о причинных и патогенетических факторах формирования ХБП

• Формулировку ХБП

• Частота ХБП в популяции, которая неуклонно возрастает во всем мире

• Высокая стоимость лечения терминальной ХПН (5 стадия ХБП) заместительной терапией в 2010 году составила во всем мире 1 триллион долларов. Между тем,

выполнение строго разработанных практических рекомендаций может привести к

гораздо большему успеху в лечении заболеваний почек, чем внедрение новых

технологий – гемодиализа

Обеспеченность в России аппаратами для ЗПТ ниже, чем в других странах

• Разнообразие нозологических форм, осложнением которых является ХБП.

• Сахарный диабет в сочетании с АГ составляет 72% больных с ХБП

• Классификацию ХБП (KDIGO, 2005г)

• Принципиальное отличие терминов ХПН и ХБП

• В МКБ Хроническая болезнь почек имеет шифр № 18

• Идея новой классификации ХБП – народосбережение России

УМЕТЬ:

• Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного с

подозрением на наличие нефропатии любого происхождения

Наметить план лабораторного и инструментального обследования больного

• Провести дифференциальный диагноз в ряду первичных и вторичных нефропатий

• Интерпретировать результаты общего анализа мочи, крови, биохимического

исследования крови, УЗИ, ЭКГ, морфологическую и иммуногистохимическую

картину биоптата

• Определить функцию почек по СКФ с помощью расчетных формул и уравнений

Формула Кокрофта- Гаулта: СКФ вмл/мин= 88х(140-возраст, годы) х массу

тела,кг и разделить на (72 х Cr сыворотки, мкмоль/л). Для женщин частное умножают на 0,85

Уравнение MDRD для расчета СКФ: ( 186 х Cr сыв. в мг/дл) ^-1,154 х возраст ^–0,203

Результат в мл/мин/1,73 м2 является на 23%

точнее, чем расчитанный по формуле Кокрофта-Гаулта

Определить показания к заместительной почечной терапии / гемодиализ

Сформулировать клинический диагноз

Определите стадию ХБП

Назначить дифференцированное лечение

Провести МСЭ

ВЛАДЕТЬ:

• методами общеклинического обследования;

• правильным ведением медицинской документации;

• интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики;

• алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением

пациента к соответствующему врачу-специалисту;

• алгоритмом развернутого клинического диагноза;

• основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях: ОПП, нефротический криз, остронефритический синдром, злокачественный гипертонический синдром и т.д.

• Методами лечения различных стадий ХБП

• Вопросами диспансеризации больных с различными стадиями ХБП

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой

для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК)

компетенций:

Общекультурные компетенции (ОК) характеризуются:

• способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах своей профессиональной деятельности,

• способностью и готовностью к логическому и аргументированному анализу, публичной дискуссии и полемике, редактированию текстов профессионального содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, толерантности;

• способностью и готовностью использовать методы управления, организовывать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений и в рамках своей профессиональной компетенции;

• способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.

Профессиональные компетенции характеризуются:

в диагностической деятельности:

• способностью и готовностью к постановке диагноза на основании диагностического исследования в области нефрологии;

• способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-морфологического обследования и оценки функционального состояния организма пациентов для своевременной диагностики заболеваний почек, способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы нефрологических заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования органов и систем при заболеваниях с «нефротическим» участием в патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний при нефрологических заболеваниях;

в лечебной деятельности:

• способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия при нефрологических заболеваниях и синдромах среди пациентов той или иной группы нозологических форм, способных вызвать тяжелые осложнения и (или) летальный исход (особенности заболеваний нервной, иммунной, сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и крови); своевременно выявлять жизнеопасные нарушения у нефрологических больных, использовать методики их немедленного устранения,

• способностью и готовностью назначать нефрологическим больным адекватное лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять адекватный выбор медикаментозной , немедикаментозной и заместительной терапии.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах:

Анатомия, гистология, патофизиология, фармакология.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Основные функции почек

2. Строение нефрона

3. Основные функции клубочкового и канальцевого аппаратов

4. Гистологические особенности строения клубочка и канальца

6. Строение и основные функции мезангиальных клеток

7. Строение и функция стенки внутриклубочкового капилляра

8. Кровеносная система почек

9..Особенности кровоснабжения коркового и мозгового вещества

9. Особенности кровоснабжения клубочка и канальца

10. Как и для чего отличаются по диаметру приносящая и выносящая артериолы клубочка?

11.Основные функции юкстагломеруллярного аппарата почек

12. .Основные функции интерстициальных клеток мозгового сектора клубочка

13. Функционирование ренин – ангиотензин – альдостероновой системы