Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах:

Анатомия, гистология, патофизиология, фармакология.

1.Основные функции почек

2. Строение нефрона

3. Основные функции клубочкового и канальцевого аппаратов

4. Гистологические особенности строения клубочка и канальца

5. Что такое почечное тельце?

6. Строение и основные функции мезангиальных клеток

7. Строение и функцию стенки внутриклубочкового капилляра, внутренний слой которого

представлен фенестрированным эндотелием, средний – пористой базальной мембраной,

наружный – подоцитами – клетками с короткими и длинными ножками

8. Роль эндотелия, базальной мембраны и подоцитов в процессе фильтрации первичной мочи

10. Объем суточной фильтрации первичной мочи

11. Объем ребсорбированной первичной мочи в сутки канальцами

9. Особенности структуры и функции капсулы Шаумлянского – Боумена

10 Дифференцированная оценка общего анализа мочи , крови и биохимических показателей

крови : креатинина, мочевины, водно-электролитного пейзажа при ОПП.

11. Определить пусковой механизм ОПП

12. МСЭ

.

Темы для самостоятельной работы:

1. Дефиниция термина «Острая почечная недостаточность» - ОПН

2. Основные причины ОПН

3 .Стадии ОПН

4. Подходы к диагностике стадий ОПН

5. Подходы к выбору лечения различных стадий ОПН, в том числе

консервативные или заместительной почечной терапии (ЗПТ) : гемодиализа,

перитонеального диализа

6. Недостатки классификации ОПН

7. Почему термин ОПН в международных рекомендациях сменился термином ОПП

«Острое повреждение почек ».

8. Классификация ОПП (RIFLE)

10.Что обозначает аббревиатура RIFLE ? R – риски

I - повреждение (injury)

F- недостаточность (faliure)

L – потеря (lost)

E – конечные точки (еnd

или терминальная ХПН .

Тестовые вопросы.

1. Преимущества международной классификации ОПП

а) настораживает врача на предмет возможной ОПН

б) помогает вовремя диагностировать ОПН, имеющую значимую тенденцию к росту

в) помогает диагностировать неолигурическую форму ОПН

г) лучше коррелирует с летальностью при ОПН

д) определяет временную грань между ОПН и ХПН

е) подходит для скрининга ОПН врачам других специальностей

ж) имеет количесвенную характеристика стадий ОПП

з)все верно

2. Классификация RIFLE

а) R-риски- креатинин крови увеличен в 1,5 раза

СКФ снижена на 25%

диурез менее 0,5 мл/кг/в час за 6 часов

б) I – повреждение - креатинин увеличен вдвое

СКФ снижена на 50%

диурез менее 0,5 мл/кг/час или анурия за 12 часов

в) F- недостаточность- креатинин увеличен втрое

СКФ снижена на 75%

диурез менее 0,3 мл/кг/час или анурия за 12 часов

г) L – потеря – полная потеря выделительной функции почек более 4 недель

д) Е – терминальная ХПН- полная потеря выделительной функции почек более 3 мес

3 .Перечислить наиболее частые острые факторы ОПП

а) гиповолемия

б) использование аминогликозидов

в) Р – контрастные исследования

г) прием НПВС

д) септический шок

е) обезвоживание

ж) артериальная гипотензия

з) о. гломерулонефрит

и) быстропрогрессирующий ГН

к) системные васкулиты

л) обструкция мочевыводящих путей на различных уровнях

4. Перечислить наиболее частые хронические факторы ОПП

а) предшествующие заболевания почек

б) гипертоническая болезнь

в) ХСН

г) сахарный диабет

д) возраст, особенно в сочетании с приемом НПВС

е) цирроз печени

5.Подходы к консервативной терапии ОПП

а) устранение причины ОПП ( восстановление ОЦК, устранение гипотензии и т.д.)

б) борьба с гипергидратацией - короткие петлевые диуретики

в) антигипертензивные препараты

г) устранение гипекалиемии – концентрированные растворы глюкозы с инсулином, препараты кальция в/в, свежеприготовленные растворы бикарбоната натрия

6.Общепринятые показания к заместительной почечной терапии

а) жизнеугрожающее повышение калия (более 6 ммоль/л

б) жизнеугрожающая гипергидратация – отек мозга, отек легких

в) метаболический ацидоз

г) уремические осложнения (перикардит)

7 Куда следует госпитализироать больного с ОПП любой стадии?

а) в отделение нефрологии

б) в оделение кардиологии

в) в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

8. Почему в ОРИТ?

а) только в ОРИТ можно провести адекватный мониторинг жизненноважных параметров гомеостаза : гемодинамики, перфузии, оксидации, измерение почасового диуреза с помощью мочевого катетера

б) измерить объем волемии по уровню ЦВД при постановке центрального катетера, провести его коррекцию

в) в течение «золотого» часа соорентироваться куда двигаться дальше - по алгоритму консервативной терапии или заместительной

г) для ранних стадий ОПП подобная тактика является превентивной для

трансформаций ранних стадий ОПП /риски, повреждение/ в последующие

д) ни в одном соматическом отделении подобного мониторинга провести невозможно

9. В отделение острого гемодиализа ПККБ из Института сердца после аортографии поступила больная А. 30 лет , страдающая сахарным диабем типа 1, АГ, осложненной диабетической нефропатией в стадии терминальной ХПН – СКФ-13 мл/мин. В течение года находится на плановой ЗПТ. Повод для проведения контрастного исследования – раздирающие боли за грудиной с иррадиацией в спину с подозрением на о. расслоение аорты. Через 24 часа после исследования у больнй анурия. Креатинин крови 1000 мкмоль/л, калий – 6,4 ммоль/л

глюкоза – 10,9 ммоль/л

10. Были ли показания для аортографии у больной?

а) да, т.к. клиника напоминала острое расслоение аорты у больной, длительно

страдающей сахарным диабетом и АГ. Расслоения аорты не выявлено

б) нет, т. к. у больной исходно имела место ТХПН с ЗПТ

в) вначале следовало выполнить ЭКГ и УЗИ сердца в режиме допплера

11. Существуют ли профилактические методы ОПП при Р – контрастных процедур?

а) введение перед процедурой аортографии солевых растворов против гиповолемии

б) использовать низкоосмолярные Р- контрастные препараты

в) назначение допамина в низкой дозе

12.Патогенез Р-контрастных нефропатий

а) почечная ишемия

б) прямая клеточная нефротоксичность

в) канальцевая обструкция

13. Неотложная терапия ОПП в данном случае

а) экстренный гемодиализ

б) экстреннй перитонельный диализ

в) коррекция вводно-электролитных нарушений

г) лечение гипергидратации

14.Какая стадия ОПП по классификации RIFLE была у больной

а) стадия F - недостаточноси

б) стадия L – потеря выделительной функции более 4 недель

в) стадия E – полное отсутствие клубочковой фильтрации из-за превходящих

факторов

15. Сформулировать клинический диагноз

Основной : Сахарный диабет, тип 1, декомпенсированный в сочетании с АГ 3 ст

Осложнения : Диабетическая нефропатия (гломерулосклероз Киммельстила - Вильсона)

в сочетании гипертоническим нефроангиосклерозом. ХБП 5 стадии

/СКФ- 13 мл/мин/. ОПП стадии E.

16. После 3 сеансов экстренного гемодиализа у больной появился диурез, нормализовалось АД. Больная переведена для дальнейшего лечения в центр гемодиализа

17. Больная нетрудоспособна.

Рекомендуемая литература

Основная:

1 Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования/ под ред. проф. Е.М.Шилова.М., Гэотар - Медиа, 2007г., 683 с.

2.Хроническая болезнь почек и программа народосбережения России /под ред. проф.Е.М.Шилова. М, 2011, с33

3.Рациональная терапия в нефрологии (руководство для врачей) / под общей ред. Н.А.Мухина с соавт.-М.,Литтерра, 2006, с.384.

Дополнительная:

1. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / под ред. В.В. Щекотова. - Ростов-н/Д.: Феникс, 2007.

2.Джейм Шейман. Патофизиология почки. М.,1997,с.223

3.Витворт Д.А. Лоренс Д.Р. Руководство по нефрологии. М. Медицина, 2000.

4.Дональд Е.Храйчик с соавт.Секреты нефрологии /пер. с англ. Под ред

Ю.В.Наточина.С-Пб,2001,с.303

5.Шулутко Б.И. Нефрология, С-Пб,2002,с.780

6.Мухин с соавт. Диагностика и лечение болезней почек. М., 2008,с.384

7.А.В.Смирнов с соавт. Руководство по лечебному питанию для больных хронической болезнью почек.С-Пб,2009,с.240

Рекомендуемые ссылки в Интернете по теме занятия:

http://www.nephrology.ru

Семинар

Продолжительность : 4 академических часа.

Место проведения: учебная комната.

Оснащение: компьютер, проектор, экран, компьютерная презентация по теме «Острое повреждение почек », наборы анализов крови, мочи, электрофореза белков сыворотки крови и мочи, рентгенограммы.

Работа на семинаре:

	Организационные вопросы…………………………………………………....	5 мин.
	Цель занятия	5 мин
	Мотивация	5 мин
	Проверка исходного уровня знаний…………………………………………………...	20 мин.
	Коррекция исходного уровня знаний	20 мин
	Клинический разбор больного…………………………………………………………	90 мин.
	Заключительная проверка уровня знаний…………………………………………...	25 мин.
	Подведение итогов занятия………………..….................................................	10мин.

Форма отчетности: тестирование, устный ответ, сдача практических навыков.

Тема № 7

Поражение почек при сахарном диабете

Цель занятия:приобрести знания и умения , позволяющие заподозрить поражение почек

при СД, провести соответствующие исследования и своевременно направить к

специалистам по данной проблеме

Врачи-интерны должны

ЗНАТЬ:

• Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья населения, основные нормативно-технические документы.

• Ведение типовой учетно-отчетной медицинской документации в медицинских организациях.

• Основы организации медицинской (амбулаторно-поликлинической и стационарной) помощи различным группам населения.

• Принципы диспансеризации и реабилитации больных

• Сахарный диабет в сочетании с АГ составляет 72% больных с ХБП

• Классификацию СД (KDIGO, 2002г)

• Классификацию диабетической нефропатии

• Классификацию тубулоинтерстициальных повреждений почки при СД

• УМЕТЬ:

• Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного СД с

подозрением на ХБП

Наметить план адекватного обследования больного.

• Провести дифференциальный диагноз стадии ХБП при снижении СКФ

• Функцию почек определить по СКФ с помощью расчетных формул и уравнений

Формула Кокрофта- Гаулта: СКФв мл/мин= 88х(140-возраст, годы) х массу тела,кг

и разделить на ( 72 х Cr сыворотки, мкмоль/л).

Для женщин частное умножают на 0,85

Уравнение MDRD для расчета СКФ: (186 х Cr сыв. в м г/дл) ^-1,154 х возраст ^-203

Результат в мл/мин/1,73 м2 является на 23%

точнее, чем расчитанный по формуле Кокрофта-Гаулта

• Сформулировать клинический диагноз.

• Назначить дифференцированное лечение

.

ВЛАДЕТЬ:

• методами общеклинического обследования;

• правильным ведением медицинской документации;

• интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики;

• алгоритмом постановки предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту;

• алгоритмом развернутого клинического диагноза;

• основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию

• врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях.

Перечисленные результаты освоения образовательной программы являются основой

для формирования следующих общекультурных (ОК) и профессиональных (ПК) компетенций:

Общекультурные компетенции (ОК) характеризуются:

• способностью и готовностью анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах своей профессиональной деятельности,

• способностью и готовностью к логическому и аргументированному публичному, ведению дискуссии и полемики, редактированию текстов профессионального содержания, осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности;

• способностью и готовностью использовать методы управления, организовывать работу исполнителей, находить и принимать ответственные управленческие решения в условиях различных мнений и в рамках своей профессиональной компетенции;

• способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.

Профессиональные компетенции характеризуются:

в диагностической деятельности:

• способностью и готовностью к постановке диагноза на основании диагностического исследования в области эндокринологии;

• способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма пациентов для своевременной диагностики

сахарного диабета;

• способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы СД , используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования органов и систем при СД, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний в диабетологии

• в лечебной деятельности:

• способностью и готовностью выполнять основные лечебные мероприятия при заболеваниях эндокринных органов среди пациентов той или иной группы нозологических форм, способных вызвать тяжелые осложнения и (или) летальный исход (особенности заболеваний нервной, иммунной, сердечно-сосудистой, эндокринной, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем и крови); своевременно выявлять жизнеопасные нарушения у больных СД, использовать методики их немедленного устранения, осуществлять противошоковые мероприятия;

способностью и готовностью назначать больным СД типа 1 и типа 2 адекватное

лечение в соответствии с поставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора

медикаментозной , немедикаментозной и заместительной почечной терапии.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах:

Анатомия, гистология, биохимия, патофизиология, фармакологи

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:

1.Основные функции почек

2. Строение нефрона

3. Основные функции клубочкового и канальцевого аппаратов

4. Гистологические особенности строения клубочка и канальца

5. Что такое почечное тельце?

6. Строение и основные функции мезангиальных клеток

7. Строение и функцию стенки внутриклубочкового капилляра.

8. Роль эндотелия, базальной мембраны и подоцитов в процессе фильтрации первичной мо

10. Объем суточной фильтрации первичной мочи

11. Объем ребсорбированной первичной мочи в сутки канальцами

9. Особенности структуры и функции капсулы Шаумлянского – Боумена

10 Дифференцированная оценка общего анализа мочи , крови и биохимических показателей

крови : креатинина, мочевины, водно-электролитного пейзажа и гликемического профиля у

больных с СД.

11.Основные механизмы повреждения клубочка при СД

12. Основные механимы формирования тубулоинтерстициальных повреждений при СД

.