ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : http://vk.com/ybody

Кубанский государственный медицинский университет

Кафедра хирургических болезней детского возраста

Заведующий кафедрой

Профессор д.м.н.

Преподаватель

Доцент

История болезни

Диагноз: атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения, эзофагостома, гастростома.

Выполнила студентка 5 курса

8 Группы педиатрического факультета

Краснодар, 2010

Паспортная часть

Ф.И.О. *******

Возраст 1 год 11 месяцев 2 дня

Дата рождения 23.12.08

Национальность русская

Домашний адрес г. ********

Ф.И.О. матери ************

Ф.И.О. отца **************

Диагноз при поступлении ВПР атрезия пищевода, состояние после оперативного лечения

Диагноз клинический атрезия пищевода, эзофагостома, гастростома

Жалобы

На данный момент соматических жалоб нет.

Анамнез заболевания

В декабре 2008 года находилась в ДХО-3 с диагнозом атрезия пищевода (с большим диастазом), трахео-пищеводный свищ. Была оперирована в экстренном порядке – внеплевральная торакотомия с разъединением трахео-пищеводного свища. Эзофагостомия. Гастростомия. Далее на очередной этап выхаживания была переведена в ЦРБ. Наблюдалась в ДДЦ у педиатра и хирурга. В настоящее время поступила в ДККБ для обследования и определения тактики лечения.

Анамнез жизни

Родилась от 3 беременности, 1 родов. Беременность протекала нормально. Роды срочные. Родилась доношенной, закричала сразу. Вес при рождении 1570 г, длина тела 49 см. На искусственном вскармливании. Детскими инфекциями не болела. Растет и развивается соответственно возрасту. Состоит на «Д» учете (у невролога-ПП ЦНС). Профилактические прививки согласно возрастному графику. Травм, переломов, сотрясений мозга не было.

Эпидемиологический анамнез

За последние 3 недели за пределы края не выезжала. В контакте с инфекционными больными не состояла. Жидкого стула не было. Переливаний крови не было.

Аллергологический анамнез

Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез

Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит в семье мать отрицает.

Жилищно-бытовые условия

Проживают втроем, в отдельной квартире. Квартира светлая, сухая, хорошо проветриваемая.

Объективный статус

Состояние по заболеванию тяжелое, стабильное. Самочувствие средней степени тяжести за счет синдрома дисфагии. Температура на момент измерения 36,7. В сознании, контакту доступна, активна. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Грудная клетка цилиндрической формы. В правой половине грудной клетки – сформированный послеоперационный рубец. Дыхание через нос свободное. ЧДД 30 в мин. В легких дыхание пуэрильное, равномерное, проводится с обеих сторон, без хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 108 в мин. Стул регулярный, мочеиспускание свободное.

Локальный статус: на шее слева имеется эзофагостома, функционирует удовлетворительно. На передней брюшной стенке послеоперационный рубец. В левой эпигастральной области сформирована гастростома, функционирует удовлетворительно. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Объективное обследование

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное, выделений из носа нет. Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, симметричные. ЧДД 30 в мин. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках. Над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации дыхание пуэрильное.

Топографическая перкуссия

Нижняя граница легких

Топографическая линия	слева	справа
Среднеключичная линия	6 межреберье	-
Передняя подмышечная линия	7 межреберье	8 межреберье
Средняя подмышечная линия	8 ребро	9 ребро
Задняя подмышечная линия	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная линия	10 межреберье	10 межреберье