ЛЕКЦІЯ 5
Абдомінальна травма. Травми грудної клітини.
План
І. Класифікація травм живота.
ІІ. Алгоритм діагностики при травмах живота та лікувальна тактика.
ІІІ. Ушкодження печінки, класифікація, клініка.
ІV. Закриті ушкодження селезінки.
V. Пошкодження порожнистих органів.
VI. Пошкодження грудної клітки/
1.Переломи ребер
2. Пневмоторакс
3. Гемоторакс.
Класифікація травм живота.
В залежності від того, якого виду енергією було нанесено організму людини пошкодження, травма може бути:
• механічною;
• хімічною;
• променевою;
• комбінованою.
А. Відкриті ушкодження (поранення).
I. За характером пошкодження черевної стінки.
1. Непроникаючі поранення живота:
а) з пошкодженням тільки тканин черевної стінки;
б) з пошкодженням внутрішніх органів під впливом сили бокового удару.
2. Проникаючі поранення живота:
а) без пошкодження внутрішніх органів;
б) з пошкодженням порожнистих органів;
в) з пошкодженням паренхіматозних органів;
г) з пошкодженням порожнистих і паренхіматозних органів;
д) з пошкодженням заочеревинних органів і судин.
II. За механізмом нанесення і характером ранить предмета.
1. Пошкодження гострими знаряддями і предметами.
2. Вогнепальні поранення.
Б. Закриті ушкодження.
I. Без ушкодження внутрішніх органів.
II. З пошкодженням внутрішніх органів і судин:
а) з ушкодженням паренхіматозних органів;
б) з пошкодженням порожнистих органів;
в) з пошкодженням порожнистих і паренхіматозних органів;
г) з пошкодженням заочеревинних органів і судин.
Алгоритм діагностики при травмах живота.
Як показує досвід, в 15-20% від загального числа спостережень проникаючих колото-різаних поранень живота травмування внутрішніх органів не спостерігається, незважаючи на те, що є ушкодження парієтального листка очеревини. Найчастіше такі поранення спостерігаються при нанесенні удару колото-ріжучим знаряддям, причому з такою швидкістю, коли рухливі петлі тонкої кишки встигають вислизнути в сторону від леза ножа. При вогнепальних пораненнях такі випадки можливі, але їх можна вважати казуїстикою.
У постраждалих із закритою травмою вплив механічної енергії призводить до пошкодження внутрішніх органів і тканин без порушення цілісності шкірних покривів.
Успіх лікування будь-якої патології, в тому числі і абдомінальної травми, багато в чому залежить від точної та своєчасної діагностики. Вкрай важливо в найкоротші терміни встановити характер пошкодження і визначити раціональну лікувальну тактику. Є два види закритих травм живота: внаслідок удару і завдані здавленням. У першому випадку удар доводиться по животу або живіт наштовхується на ранячі його предмети. Якщо удар прийшовся по животу, необхідно з'ясувати в якому положенні був в цей час постраждалий: стоя, або ж його відкинуло, і він відлетів від удару. У першому випадку забиття, без сумніву, важче, так як в таких випадках він пов'язаний з максимумом травми, у другому, - можливо, що він легше внаслідок деякого ухилення тіла від удару. Треба ще зібрати відомості, які можуть виявитися корисними. Який був напрям сили, що заподіяла ушкодження? В яке місце живота (в яку саме точку) припав удар? У якому стані були стінки живота в момент нещасного випадку? В якому положенні знаходився потерпілий?
Напрямок сили - удару або здавлення, міг бути (у порядку зменшення небезпеки) перпендикулярним, косим або паралельним. Представляє також інтерес і місце забиття живота. Прямий удар в живіт потрапляє в майже не захищену м'язово-апоневротичний завісу. Вважається, що є місця чутливі, небезпечні (області епі- і гіпогастрії, пупкова), і місця краще захищені (підребер'я, клубові западини, поперек). Оцінка втрати крові представляє важку задачу. Клінічні і лабораторні тести, такі, як пульс, артеріальний тиск, рівень гемоглобіну та еритроцитів, мають певну цінність при динамічному спостереженні. Для більш інформативною оцінки ступеня втрати необхідно, крім того, визначити об'єм циркулюючої крові, гематокрит, питому вагу крові, центральний венозний тиск.
Лабораторна діагностика є важливим, але допоміжним методом обстеження. На сучасному етапі розвитку медицини не існує лабораторних показників, які б достовірно дозволили дати висновок про наявність чи відсутність пошкоджень, що вимагають невідкладного оперативного втручання. Такі показники, як рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів, величина гематокриту, обов'язково повинні бути визначені у всіх постраждалих з абдомінальною травмою. У сукупності з клінічними симптомами і даними динамічного обстеження вони сприяють виробленню правильної лікувальної тактики.
Важливу роль у діагностиці пошкоджень внутрішніх органів при тупій травмі живота відіграє ультразвукове дослідження. Його завданнями є: виявлення вільної рідини, уточнення її локалізації та оцінка її кількості, а також правильне відображення виявлених змін в протоколі для подальшого динамічного контролю.
Лікувальна тактика при травмах живота.
Більшість пацієнтів з пораненнями живота, як проникаючими, так і непроникаючими, підлягають хірургічному лікуванню. Під хірургічним лікуванням слід розуміти проведення первинної хірургічної обробки рани, а в разі проникаючого характеру рани - виконання серединної діагностичної лапаротомії.
При первинній хірургічній обробці рани, проводиться не тільки видалення нежиттєздатних тканин, гемостаз і накладення швів, але й остаточне встановлення характеру поранення: чи є воно проникаючим, чи ні.
При закритій травмі живота тактика більш диференційована. Наявність явних ознак внутрішньочеревної кровотечі, а також перитоніт служить абсолютним показанням до негайної операції незалежно від тяжкості стану і показників гемодинаміки. Консервативному лікуванню підлягають постраждалі з забоями черевної стінки, з внутрішньо органними гематомами паренхіматозних органів, які не мають тенденції до збільшення, з невеликими і стабільними субкапсулярними гематомами.
Ушкодження печінки.
Травми печінки відносяться до найбільш серйозним по тяжкості, складності розпізнавання і лікування захворювань. У мирний час частота їх становить 21-28%, причому закриті ушкодження спостерігаються у 26-51% постраждалих, колото-різані поранення - у 46-70%, вогнепальні - в 4-8%. Найбільшим рівнем летальності (до 87%) супроводжуються закриті ушкодження, значна частка яких є одним з компонентів важкої поєднаної травми. Основними причинами летальних результатів при травмах печінки є гостра масивна втрата крові, травматичний шок в гострому періоді травматичної хвороби і важкі гнійні ускладнення, включаючи сепсис, у ранньому і пізньому періодах. Складність лікування травм і поранень печінки зумовлена розвитком специфічних ускладнень, пов'язаних з пошкодженням внутрішньо- і позапечінкових жовчних проток.
Класифікація ушкоджень печінки.
I. Закриті пошкодження печінки.
1. За механізмом травми: безпосередній удар; падіння з висоти; здавлення між двома предметами; дорожня травма; розриви при напрузі черевного преса; у новонароджених, а також патологічно зміненої печінки.
2. По виду ушкодження: розриви печінки з пошкодженням капсули; субкапсулярні гематоми; центральні розриви або гематоми печінки; пошкодження позапечінкових жовчних шляхів та судин печінки.
3. За ступенем пошкодження:
I ст. - Поверхневі тріщини і розриви глибиною до 2 см;
II ст. - Розриви глибиною від 2-3 см до половини площі органу;
III ст. - Розриви глибиною більше половини товщі органу і наскрізні розриви;
IV ст. - Розтрощення частин печінки або розчленування на окремі фрагменти.
4. По локалізації: пошкодження часткою і сегментів печінки.
5. За характером пошкодження внутрішньопечінкових судин і жовчних проток.
II. Відкриті пошкодження печінки (поранення).
III. Поєднання тупої травми печінки з пораненням.
Клініка закритих ушкоджень печінки.
Клінічна картина пошкоджень печінки залежить від тяжкості загальної травми, величини і виду розриву печінки, ступеня шоку та крововтрати, наявності або відсутності супутніх ушкоджень, стану потерпілого до моменту травми і часу, що пройшов після пошкодження. Звідси і різноманіття клінічної картини.
При пошкодженні печінки, насамперед, спостерігаються симптоми внутрішньої кровотечі. Вони найбільш виражені при масивній крововтраті, обсяг якої залежить від характеру і локалізації розриву органу. При значних або множинних розтрощення і відривах фрагментів печінки внутрішня кровотеча і травматичний шок обумовлюють важкий стан хворого. При цьому хворі загальмовані, їх свідомість поплутано, відзначаються різка блідість або ціаноз шкірних покривів і видимих слизових оболонок, холодний піт, ниткоподібний пульс, задишка. У перші хвилини після травми артеріальний тиск може підвищуватися, а потім при триваючій кровотечі він падає.
При підкапсульній гематомі і невеликих травмах з порушенням цілісності капсули, стан хворих зазвичай залишається відносно задовільним. Вони можуть сідати, вставати і навіть ходити, виконуючи деякі навантаження. Труднощі можуть виникнути у визначенні наявності і ступеня пошкодження печінки у хворих, що знаходяться в стані алкогольного сп'яніння або без свідомості внаслідок черепно-мозкової травми.
Іншою характерною і важливою ознакою при травмі печінки є біль, яка може бути як ледь відчутною, так і різкою і локалізуватися в області правого підребер'я або в місці удару і іррадіювати в праву ключицю або лопатку. Рідше хворі скаржаться на біль по всьому животу в результаті подразнення очеревини внаслідок розповсюдження жовчі і розвитку перитоніту.
Цінні дані можна отримати при огляді живота. Слід звернути увагу на розташування саден і підшкірних гематом, наявність або відсутність переломів ребер. Ці ознаки дозволяють з'ясувати місце дії сили і, в якійсь мірі, інтенсивність її. Підозра на ушкодження печінки зростає, якщо садна і гематоми розташовані в області V-XI ребер праворуч, в області правої реберної дуги або близько мечоподібного відростка.