Квитанция № _____________ о приеме на инкассо денежных знаков иностранных государств и чеков

от «___»______________ 20___ г.

Настоящая квитанция выдана в подтверждение того, что у ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________.

(ФИО физического лица)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________.

(серия, номер, каким органом и когда выдан)

Адрес места жительства или места прибывания_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________.

был принят на инкассо денежный знак иностранного государства (группы государств) (чек): ___________________________

__________________________________________________________________________________________________________.

(для денежных знаков иностранного государства (группы государств): наименование валюты, достоинство (номинал), серия, номер, год эмиссии, дополнительные реквизиты)

__________________________________________________________________________________________________________,

(для банкнот США – чековая буква, номер квадранта, номер клише лицевой и оборотной сторон, для банкнот стран – членов Европейского сообщества – буквенно-цифровая метка, наименование эмитента (при возможности его указания), количество)

__________________________________________________________________________________________________________.

(для чеков – наименование, номер и дата, сумма, наименование эмитента и лица, выдавшего чек, (при возможности их указания), количество)

__________________________________________________________________________________________________________.

Кассовый работник обменного пункта _____________________ __________________________________________________.

(подпись) (ФИО)